人工真皮修复手部缺损的临床研究

秦小勇 张 冉

(广西柳州市人民医院创伤骨科、手外科，柳州市 545006)

手部较大的外伤性组织缺损通常需要行复合组织瓣或皮瓣移植修复，而对再植术后坏死的多数患者选择直接行坏死组织切除后残端修整术封闭创面，部分患者选择皮瓣修复创面，仅有部分患者选择行自体足趾移植再造手指。复合组织瓣或皮瓣移植修复手术创伤较大，尤其是自体足趾再造手指手术供区损伤较大；再植术后坏死选择残端修整术导致原有缺损及肢体短缩进一步加剧。根据患者对治疗方案的选择及创面的情况，应用人工真皮修复患者手部缺损，人工真皮覆盖治疗后如果仍有皮肤缺损则行刃厚皮片移植完全封闭创面。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾2011年7月至2017年7月在我院创伤骨科、手外科住院的患者，有明确手部外伤性组织缺损及再植术后坏死组织切除后手部缺损病例 57例，男45例，女12例，年龄9～64岁，平均27岁。基本情况资料详见表1。

表1 57例创面情况及创面人工真皮修复后效果

1.2 治疗方法 ① 57例患者中有8例为手背、手掌较大面积皮肤软组织缺损，合并有肌腱、骨折外露，行骨折复位固定，创面经麻醉下行手术清创，负压引流装置持续行负压吸引，创面分泌物行细菌培养后根据药敏结果使用敏感抗生素抗感染治疗。通过1～2次清创手术及更换负压引流装置[1]后观察创面感染控制情况，待创面情况明显改善后使用人工真皮修复创面。由于创面较大，根据人工真皮血管化的程度及外露肌腱、骨骼组织覆盖情况于术后4～5周拆除缝线及硅胶层外膜，创面取自体刃厚皮移植封闭创面(见图1)。② 57例患者中有39例为手指外伤性缺损，创面经麻醉下行手术清创后外科换药5～7 d，创面分泌物行细菌培养后根据药敏结果使用敏感抗生素抗感染治疗，待创面情况稳定后使用人工真皮修复创面。部分创面污染较轻的病例经清创后行一期人工真皮覆盖封闭创面。由于创面较小，人工真皮血管化后覆盖肌腱、骨骼外露组织的速度快，创面经人工真皮修复术后4周左右，出现人工真皮硅胶膜与基底组织自动分离现象，可拆除缝线并去除硅胶外膜，创面予凡士林保湿、润滑，术后2～4个月新生皮肤组织正常角化(见图2)。③57例患者中有4例为指甲、甲床外伤性缺损合并指骨外露病例，创面经局部麻醉下行手术清创后外科换药5～7 d，创面分泌物行细菌培养后根据药敏结果使用敏感抗生素抗感染治疗，创面情况稳定后使用人工真皮修复创面，根据人工真皮血管化的速度及外露骨骼组织覆盖情况，人工真皮修复术后4周拆除缝线并去除硅胶外膜，创面予凡士林保湿、润滑，新生组织替代原甲床组织，新生指甲完全覆盖后恢复正常(见图3)。④57例患者中有6例为末节断指再植术后再植指坏死后遗留残端病例，创面经麻醉下行手术切除再植坏死指端、清创后使用人工真皮修复创面，根据人工真皮血管化的速度及外露骨骼组织覆盖情况，人工真皮修复术后4周拆除缝线并去除硅胶外膜，予凡士林保湿、润滑新生组织，术后3～4个月新生皮肤组织正常角化。见图4。

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图1 右手背侧创面示例图(A：右手背侧开放性骨折、皮肤缺损、肌腱外露；B：右手背侧创面负压引流；C：右手背侧创面人工真皮修复术后；D：右手背侧创面植皮术后)

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图2 左手中指末节缺损示例图(A、B：左手中指末节缺损创面人工真皮术后；C：左手中指末节缺损创面术后4周；D：左手中指末节缺损创面术后7周；E、F：左手中指末节缺损创面术后5个月)

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图3 左手中指、环指指甲、甲床缺失示例图(A：左手中指、环指指甲、甲床缺失合并部分末节指骨外露；B：左手中指、环指创面人工真皮修复术后；C：左手中指、环指创面术后4周；D：左手中指、环指创面术后12个月)

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图4 左手示指末节断指再植环死示例图(A：左手示指末节断指再植术后坏死；B：左手示指末节坏死指切除创面人工真皮修复术后；C、D：左手示指末节坏死指切除创面术后3月)

2 结 果

2.1 治疗效果 治疗后随访3～24个月。57例人工真皮术后均成活，创面经治疗后完全封闭。其中手背部大面积皮肤缺损病例使用人工真皮修复后结合刃厚皮移植，术后创面植皮处未见明显瘢痕增生，皮片未见明显萎缩，手部功能良好，取皮供区少量瘢痕增生。手掌部合并多个手指大面积皮肤缺损病例使用人工真皮修复后结合刃厚皮移植，术后创面植皮处未见明显瘢痕增生，但跨关节处出现局部挛缩畸形，手部功能受限明显，经再次手术松解后改善。使用人工真皮修复后的手指创面，术后创面修复后外观与创缘皮肤组织接近，无需再次皮肤移植手术，手部运动功能良好，关节活动无明显受限，仅有部分跨关节损伤患指活动轻度屈伸指受限。指甲、甲床缺损、指骨外露病例人工真皮修复后创面愈合良好，再生指甲完全覆盖手指创面，手指外观及活动良好。

2.2 治疗所致供区损伤 人工真皮修复治疗较大创面需要同等面积的刃厚皮，供区会产生相当面积的皮肤瘢痕。手指等小面积缺损直接由人工真皮覆盖修复，不再有供区损害发生。

3 讨 论

手部遭受机械性的挤压伤后，患者多会因本能回缩伤肢导致脱套伤或者较大面积的皮肤全层撕脱伤，继而出现手部软组织不同程度的缺损，多伴有骨骼、肌腱外露，损失严重者甚至伴有神经、血管组织损伤、外露，损伤手指末节背侧常伴有指甲、甲床缺损及指骨外露。临床治疗的各种方法各有优点、缺点。①伤指残端修整：手术操作简单，伤指骨骼支架组织进一步短缩，患指残存功能进一步受损，患者心理会受到不同程度的影响。②自体皮肤移植：局限于骨骼、肌腱，有良好筋膜组织覆盖的创面，手部植皮后外观干瘪，位于指腹侧植皮感觉麻木明显且不耐摩擦。③各种邻近皮瓣修复：V-Y皮瓣、指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣、掌背动脉皮瓣等邻近皮瓣虽然能够很好封闭创面，但是对供区造成不同程度的损伤，对手部功能及外观均有不同程度的影响。邻指皮瓣、腹部皮瓣[2]治疗需要3周以上的强迫体位固定及二次断蒂手术，除对供区有一定损伤外还会带来一定程度的关节僵硬，患手功能需要较长时间康复治疗，皮瓣感觉无法恢复或者恢复时间长达数年。④游离皮瓣：手术后外观及功能恢复均良好，但术者必须掌握较高的显微技术及相当丰富的手术经验，手术时间相对较长，小皮瓣坏死风险大[3-5]。

随着人工真皮材料技术不断发展，从单纯皮肤缺损的治疗及研究[6-7]，到人工真皮在临床中的治疗适应证也不断推陈出新,进而研究出更为有效、简便的方法来治疗各种骨骼、肌腱外露等难治性创面[8-9]。目前国内应用较多的是日本生产的PELNAC(皮能快愈敷料)，它由外层的硅胶膜与内层胶原海绵的网状支架结构组成的双层结构。外层硅胶膜主要作用及机制为：阻隔外界与创面的物质交换，阻止外界细菌等微生物侵入，减少创面修复物质的丢失，保持创面湿润；提供创面外部形状支架作用；维持创面相对封闭、稳定的环境。内层胶原海绵的网状支架主要作用及机制为：内层胶原海绵的网状支架结构及胶原蛋白能够在创面表面形成临时的皮下组织的支架结构，便于来自于创面底部及周缘的各类细胞及细胞因子等成分有序地长入网状结构中，形成血运良好的类真皮结构；胶原蛋白海绵容易附着于表面血运差或几乎无血运的骨、肌腱等组织器官表面，代替缺损的组织并能够重建其表面血运。2～3周后有纤维母细胞和毛细血管出现在胶原海绵的网状支架中，胶原蛋白逐渐降解并被新生的组织所代替，形成红色类真皮组织，为创面植皮提供有利条件。

在随访中发现，手背部较大面积的皮肤缺损创面使用人工真皮修复后结合刃厚皮移植，术后创面瘢痕增生少，皮片挛缩不明显[10]，手部功能受影响小。而手掌部大面积皮肤缺损病例使用人工真皮修复结合刃厚皮移植术后创面植皮边缘可见瘢痕挛缩，在跨关节部位出现局部较明显挛缩畸形，手部功能受限明显。使用人工真皮修复后的手指创面，术后创面修复后外观与创缘皮肤组织接近，无需再次皮肤移植手术，治疗过程中手指各个关节活动无明显受限，治疗结束后手指运动功能良好，仅有部分跨关节损伤的病例出现患指活动轻度屈伸指受限。指甲、甲床缺损、指骨外露病例应用人工真皮修复后创面愈合良好，再生指甲完全覆盖手指创面，手指外观、活动良好。

皮肤软组织创面缺损修复治疗的方法繁多，但是患者对手术成功率要求高，要求供区损伤降低到最低限度。应用人工真皮修复外伤性组织缺损手术成功率较高，对供区损伤较小，手指较小面积的创面缺损甚至能够应用人工真皮一次手术修复创面，但是目前使用的人工真皮为平面结构，在临床中的手指末节缺损多为立体结构，需要在术中根据术者的经验进行塑形，如果能够运用3D技术根据手指缺损情况预制出各种形状的人工真皮，术后伤指外形修复将更加完美。

综上所述，人工真皮应用于修复手部皮肤缺损有一定优势，尤其是在修复肢体运动功能要求不高的部位及非功能区相对其他治疗方案疗效显著、供区损伤显著减轻，其在手指末节缺损创面的治疗方面值得临床进一步推广并完善。

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