超声导引下神经阻滞在闭合复位PFNA内固定术中的应用

2018-03-08袁文强

中国医药科学 2018年3期

袁文强

广东省龙川县中医院，广东龙川 517300

股骨粗隆间骨折多发于机体存在功能衰退或者存在多种系统疾患的老年人群体，且临床工作中常对患者实施手术治疗。然而，由于患者年龄相对较高，其机体耐受能力相对较差，因此在行临床手术治疗过程中存在较大麻醉风险[1-2]。硬膜外阻滞技术属于当前临床股骨粗隆间骨折手术中的常用麻醉方法，具有麻醉效果确切的优势。但随着应用研究的不断深入，有学者发现手术中运用硬膜外阻滞麻醉起效相对缓慢，且在麻醉组织过程中患者自身血压指标会出现较大幅度下降情况，手术结束后，患者泌尿、消化等机体系统性功能恢复时间也较为缓慢，在此情况下，探究更为优异的股骨粗隆间骨折手术麻醉效果也成为了广大临床学者的热点探究课题[3-4]。本文特对2016年9月～2017年8月62例单侧股骨粗隆间骨折患者展开分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究所选对象为62例单侧股骨粗隆间骨折患者，于本院就诊时间为2016年9月～2017年8月。所有入选患者均经临床入院检查后背确诊为患有股骨粗隆间骨折，且对于存在穿刺部位外伤、感染、记性情况以及长期使用抗凝药物而导致血压呈现持续低凝状态的患者均予以排除[5]。以自愿为前提进行分组，行超声导引下神经阻滞31例患者为研究组，行腰硬联合麻醉31例患者为对照组。研究组女18例，男13例；年龄63～77岁，平均（69.47±4.05）岁；16例为II～IV级ASA，15例为I～II级ASA；6例骨质疏松，4例肝肾功能不全，7例慢性支气管炎，6例通气功能障碍，3例心律失常，2例冠心病，3例糖尿病。对照组女17例，男14例；年龄61～79岁，平均（68.84±4.48）岁；15例为II～IV级ASA，16例为I～II级ASA；5例骨质疏松，5例肝肾功能不全，6例慢性支气管炎，7例通气功能障碍，4例心律失常，2例冠心病，2例糖尿病。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者阻滞起效及麻醉诱导时间比较（n=31，x ± s，min）

表2 两组患者血流动力学指标比较（n=31，x ± s）

1.2 方法

腰硬联合麻醉，令对照组患者保持患肢在上侧卧位，穿刺后将罗哌卡因0.5%注入蛛网膜下腔，具体部位为腰椎间隙L3-4，用量为3.0mL，以低于T10为准行平面控制。

超声导引下神经阻滞。（1）腰丛。采用绝缘针22G，100～150mm穿刺针，短斜面，4～8MHz超声探头频率。应用罗哌卡因0.25%+1.5%氯普鲁卡因行局麻，用量20～30mL，令研究组患者保持健侧卧位。横突间隙、腰大肌显像经旁矢状位扫描获取，具体为L4-5或L3-4，作5cm左右穿刺点于正中旁。消毒后将电极贴放于小腿处并与神经刺激仪连接，应用2Hz频率与1.0mA电流，辅助定位。皮肤与探头为垂直关系，进针需紧贴探头，以略微偏中线为方向，穿刺在超声导引下进行。操作接近腰丛且有股四头肌收缩引出则为成功，降低电流，不超过0.4mA即可。（2）坐骨。侧卧位，所用局麻药物与腰丛神经阻滞相同，用量为10～20mL，入路为臀大肌下。横切扫描于坐骨结节、股骨大转子连线中点处，所用线性探头为4～8MHz。消毒后将电极贴放于小腿处，辅助定位同样使用神经刺激仪，所用频率、电流与腰丛神经阻滞相同。穿刺在超声导引下进行，成功标志为伴足跖屈腓肠肌收缩出现于操作接近坐骨神经时，降低电流，不超过0.4mA即可。对于收缩依然存在患者，需对无血注入药物进行回抽。分析两组血压、心率、不良反应，阻滞起效与维持情况。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者阻滞起效及麻醉诱导时间比较

研究组患者股外侧皮神经、闭孔神经、隐神经、股神经阻滞起效及麻醉诱导时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者血流动力学指标比较

阻滞后5、20min时两组血压变化差异明显，研究组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后镇痛时间、肛门排气时间比较

经统计，研究组患者术后镇痛时间、肛门排气时间分别为（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；对照组患者的术后镇痛时间、肛门排气时间分别为（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。将上述两组患者两项指标进行对比可知，研究组指标明显优于对照组，且差异有统计学意义（t=2.38，13.00，P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后镇痛时间、肛门排气时间比较（x ± s，min）

2.4 不良反应情况分析

对照组出现不良反应5例，具体为3例尿潴留，2例恶心呕吐，不良反应发生率为16.13%；研究组不良反应发生率为0.00%，，差异有统计学意义（χ2=5.44，P ＜ 0.05）。

3 讨论

阻滞平面过高机率较大为腰硬联合麻醉方法存在的不足，易对重要脏器灌注造成影响，引起较大血流动力学变化[6]。相比之下，超声导引下神经阻滞具有较小的干扰性，这是因为其麻醉只针对患侧肢体，即使手术对象为老年人也可有效降低其风险性[7-8]。观察超声导引下神经阻滞效果，研究组心率血压变化幅度较小，表现出了更为稳定的血流动力学；而对照组血压变化幅度较大，可见腰硬联合麻醉在稳定血流动力学方法效果欠佳。根据统计结果可知，阻滞后5、20min时两组血压变化差异明显，研究组（行超声导引下神经阻滞）高于对照组（行腰硬联合麻醉），差异有统计学意义（P＜0.05）。相关研究指出，若手术对象基础疾病严重，则心肌缺血出现于围术期的机率也相对较高，致死的可能性较大[9-10]。椎管内麻醉、全麻均存在这一风险，这是因为机体组织脏器会在低血压作用下出现低灌注。

在超声导引神经阻滞中，腰大肌、臀大肌下分别为腰丛、坐骨入路，肥胖因素易对其起效时间造成影响，腰丛神经受肥胖因素影响显像困难，超声测量穿刺程度与体重指数存在关联性，易影响穿刺效果[11-12]。根据统计结果可知，研究组患者股外侧皮神经、闭孔神经、隐神经、股神经阻滞起效及麻醉诱导时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，在起效时间上研究组较低，但其维持效果更为理想。超声导引神经阻滞可将坐骨、腰丛和周围组织清晰识别，对穿刺部位进行定位，定位准确性相对较高，有助于对穿刺针的正确引导，这主要得益于神经刺激仪的深部定位。药物浸润以及神经周围血管情况可经超声图像反映，临床可以此为依据判断是否需追加药物[13-14]；对进针行径进行观察可降低操作盲目性。此外，该方法药效发挥更佳，这是因为药物对神经作用为直接性，且能够以实际效果为依据对用量进行调整，因此用药更为合理，不但可有效延长维持时间，对于不良反应的降低也十分有利[15-16]。经统计，研究组患者术后镇痛时间、肛门排气时间分别为（402.67±152.38）、（66.41±32.14）min；对照组患者的术后镇痛时间、肛门排气时间分别为（189.78±47.52）、（352.46±75.41）min。将上述两组患者两项指标进行对比可知，研究组指标明显优于对照组，且差异有统计学意义（t=2.38，13.00，P＜0.05）。观察研究所获数据，两组不良反应情况差异较大，分别为16.13%、0.00%，研究组优势突出。

综上所述，可靠性与安全性较高的超声导引下神经阻滞方法具有积极应用效果，不但不会明显影响患者血流动力学，且可有效延长维持时间，降低不良反应，适合在闭合复位PFNA内固定术中普及。

[1] 姜柏林，于玲，冯艺.老年人实施轻比重蛛网膜下腔麻醉药物的剂量和安全性研究[J].中国全科医学，2015，18（21）：2531-2534.

[2] 陈朝板，张舟，张长椿.小剂量氯胺酮预处理对PFNA术中行腰硬联合阻滞麻醉临床观察[J].医学信息，2014，27（8）：159-160.

[3] 陆群英，黄迅.麻醉方式对高龄股骨粗隆间骨折患者术后恢复效果的影响分析[J].中外医学研究，2014，12（15）：14-16.

[4] 全立新.高龄合并心力衰竭患者行骨科手术的麻醉处理 [J].中国实用医药，2015，10（11）：177-178.

[5] 龚剑斌，胡赛，宋颖军，等.正骨手法在股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术中的应用[J].江西中医药大学学报，2017，29（3）：51-53.

[6] 赵若光，龚灿生，廖燕凌，等.右美托咪定复合腰骶丛阻滞在老年患者股骨近端防旋髓内钉内固定术中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36（12）：1067-1070.

[7] 胡维信，苏振炎，张益宏.氨甲环酸联合低分子肝素在老年股骨转子间骨折围手术期的应用[J].临床骨科杂志，2017，20（2）：185-187.

[8] 王欢.C臂透视下闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察[J].中国伤残医学，2015，23（21）：42-43.

[9] 高永知.探讨股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定的临床疗效及手术技巧[J].世界临床医学，2016，10（1）：23.

[10] 姚连根.PFNA闭合性复位内固定术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效观察[J].江西医药，2016，51（12）：1367-1369.

[11] 任群洲，李春玉，姜道勤.PFNA闭合复位与切开复位治疗股骨粗隆间骨折的临床应用[J].医药前沿，2016，6（30）：121-122.