跟骨骨折畸形愈合踝关节及距下关节僵硬的手术治疗研究

刘向阳 容智敏 邓仁椿

广东省惠州市中医医院骨一科，广东惠州 516000

跟骨骨折多系由高空跌下和车祸等高能量外伤因素引起的跗骨骨折，该部位不仅解刨结构复杂，也在人体行走及负重中扮演重要角色；加之跟骨主要由松质骨构成，故一旦出现骨折后便会导致关节面压缩，使跟骨变性，并造成骨折部位畸形愈合；且损伤关节面在早期便会发生一系列生理病理变化，不仅使足的整体形态及正常力学传导途径发生改变造成疼痛，也为关节运动及行动带来极大负面影响[1]。其中又以踝关节及距下关节僵硬较为常见，当今临床对跟骨骨折畸形愈合踝关节及距下关节僵硬的手术治疗方式主要包括距下关节松解术、距下关节融合术，但在临床实践中采取何种术式能使患者取得最大治疗的获益仍有争议[2]。本文着重研究根骨骨折畸形愈合踝关节及距下关节僵硬患者行距下关节松解术的近远期手术效果，旨在改善此类患者的手术治疗效果，减轻患者疼痛，提高患者行走及劳动能力，创造良好的社会效益及经济效益。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院自2012年1月～2015年4月收治的60例跟骨骨折畸形愈合踝关节及距下关节僵硬患者按随机数字表法分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。其中观察组男26例，女4例，年龄19～50岁，平均（39.45±4.29）岁，双足受累6例，单足受累24例，合并sanders CTⅠ型[3]17例，Ⅱ型13例；对照组男27例，女3例，年龄18～50岁，平均（38.64±4.02）岁，双足受累5例，单足受累25例，合并sanders CTⅠ型20例，Ⅱ型10例。两组性别、年龄、足部受累情况、损伤类型等基线资料对比无差异，具可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）既往有6个月以上的跟骨骨折病史；且参与研究时跟骨骨折已愈合，但经康复锻炼等保守治疗后未见功能明显改善；（2）踝关节及距下关节僵硬，伴活动受限，运动时足部疼痛，并影响正常行走；（3）Stephens 及Sanders CT 跟骨畸形愈合的分型，Ⅰ型及Ⅱ型患者；（4）皮肤无破溃感染及骨髓炎表现；（5）自愿签署手术及研究知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）不符合纳入标准患者；（2）踝关节有皮肤破溃感染或气压骨关节疾病（骨外露、骨髓炎）患者；（3）依从性不佳或合并全身性疾病等手术禁忌证。

1.3 方法

两组麻醉方式均由麻醉师依据患者实际情况决定（对照组腰麻14例、硬外膜麻醉12例、全身麻醉4例；观察组腰麻13例、硬外膜麻醉13例、全身麻醉4例，两组麻醉方式对比差异无统计学意义），指导患者进行体位摆放后，常规消毒后铺设无菌手术巾。

1.3.1 对照组行距下关节融合术 取合适入路（跟腱后外侧纵切口经Gallie入路及后正中跟腱“Z”形切开经跟腱入路），剥离跟骨骨膜并充分显露跟骨外侧骨突，明确距下关节位置，对距下关节囊内外侧进行松解后撑开距下关节，并使用牵开器牵开跟骨与胫骨内侧，充分显露距下关节后关节面并清理关节软骨，待关节软骨清理结束后将软骨下骨打毛糙并钻孔（孔深5～10mm，钻头2.5mm）。再将自取骨体植入距下关节，在X线片引导下确认足力线无误后采用空心钉固定并行常规缝合，术后无需放置引流导管，短腿石膏前后托固定45d。术后在患者耐受情况下行足部主动训练及下地负重训练。

1.3.2 观察组行距下关节松解术 术中需医者依据患者踝关节内外翻程度选取不同手术切口，针对内外翻明显改善患者，手术切口应取外踝上方5cm处，行纵切口，切口长度约5cm，以显露腓骨长、短肌，将腓骨长肌按“Z”型延长，腓骨短肌腱性部分切断，操作时务必保留肌腹连续性，术中对被动活动距下关节行手法松解，术后内翻位石膏固定；针对内外翻无明显改善患者，则将切口置于外踝前下方，即跟腱前缘和腓骨后缘的中点斜向第 5 跖骨底近端行10cm斜向切口，术中需在充分保护腓肠外侧皮神经的基础上暴露腓骨肌腱、距下关节及跟骨外侧壁，松解腓骨肌腱与跟骨粘连部分，并结合术前影像检查及术中所见，自跟骨结节向跟骰关节将跟骨增生的外侧壁和距下关节周围增生骨质凿除，使显露的距下关节与后距下关节跟骨关节面的角度保持在30°，术中结合手法松解被动活动跟骨以增加内外翻活动，在维持腓骨肌支持带完整性及正常张力的基础上确保腓骨肌腱的运动范围及程度，若行松解后跟骨内外翻效果未见显著改善，可通过适当延长腓骨肌腱来增加跟骨被动内、外翻运动范围。术后使用常规无菌生理盐水冲洗切口后去除止血带并止血，常规放置引流条，并深层缝合切口，将足部切口包扎。同时，完成手术时及术后于关节腔内注射透明质酸钠，术后24d便可拔除引流导管，并预防性使用抗生素药物，术后2d行足部主动功能训练，术后3周去掉石膏行下地负重训练。

1.3.3 术后随访 两组术后随访6～24个月，平均15个月，随访内容为复查跟骨X线片，监测距下关节、胫距关节面及跟骨力线情况、术后足部功能及疼痛改善情况，以追踪手术效果。

1.4 观察指标

（1）近期疗效[4]：两组患者均于术前、术后6个月行患足侧轴位X线片，测量Gissane 角（跟骨交叉角）、Böhler 角（跟骨结节关节角）、Perie角（跟骨内外面作切线的延长线，在后方相交的夹角，正常值为 15°～17°）的大小变化情况。（2）远期疗效：采用Maryland Foot Score[5][足部 Maryland 的评分系统，包括功能（55分）和疼痛（45分）两个维度，分值越高，足部疼痛越轻，功能越佳]评价手术前、术后12个月时两组患者足部疼痛及功能的改善情况。

1.5 统计学处理

统计学分析软件为SPSS18.0，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 关节松解术及距下关节融合术的近期疗效比较

治疗前，两组 Gissane 角、Böhler 角、Perie角比较无差异（t=0.163、0.449、0.348，P=0.870、0.654、0.728）；治疗后，两组 Gissane 角、Böhler 角、Perie角均有显著改善，组内对比差异有统计学意义（观察 组：t=9.132、9.952、7.829，均 P=0.000；对 照 组：t=9.120、10.206、8.030，均 P=0.000），但 组 间 治 疗后对比，差异无统计学意义（t=0.287、0.970、1497，P=0.774、0.335、0.139），见表 1。

表1 关节松解术及距下关节融合术的近期疗效比较（x ± s，°）

表2 关节松解术及距下关节融合术的疗效比较 （x ± s，分）

2.2 关节松解术及距下关节融合术的远期疗效比较

治疗前，两组足部 Maryland 的评分系统中功能、疼痛等维度评分及总分对比无差异（t=0.753、0.202、0.254；P=0.454、0.840、0.800）；治 疗 后，功能、疼痛及总分值均显著上升（观察组：t=10.092、7.892、8.863，均 P=0.000；对照组：t=4.692、4.390、4.535；均 P=0.000），且观察组足部 Maryland 的评分系统各维度分值及总分值均高于对照组，对比差异有统计学意义（t=4.611、3.330、3.856，P=0.000、0.001、0.000），见表 2。

3 讨论

踝关节及距下关节僵硬作为跟骨骨折后十分常见的并发症之一，其发生机制可归结于以下两点，一是部分患者在跟骨骨折后行保守治疗或者手术治疗治疗时，关节面未得到有效、准确复位，从而导致跟骨高度丢失，并最终使距骨的原始角度和方向发生改变，造成踝关节解剖构造及生物力学异常，进而导致踝关节活动受限，最终引发前踝撞击症及僵硬等症状[6]；二是部分患者在出现跟骨骨折后后，因疼痛或其他因素未有效活动踝关节，致使踝关节运动不足而出现跟腱挛缩、关节囊挛缩，最终影响整个踝关节的正常活动[7]。对距下关节、踝关节僵硬的治疗目前尚未有统一的术式和标准[8-9]。

而本研究对此类跟骨骨折愈合畸形踝关节及距下关节僵硬患者行距下关节松解术时发现，较距下关节融合术而言，两者对Gissane 角、Böhler 角、Perie角等的改善程度相当，不具显著差异性，但前者在改善术后足部功能、疼痛上具显著优势，因本研究所纳入患者均为Sanders CT 跟骨畸形愈合分型Ⅰ型及Ⅱ型患者，故提示距下关节松解术治疗此类患者不仅近期疗效佳，对足部功能、疼痛的远期改善效果亦更显著。

距下关节融合术虽可显著降低距下关节样的发生率，在跟骨骨折的临床 治疗中发挥重要意义[10]，但随着其临床应用愈渐广泛，该术式限制后足活动范围的局限性也日渐突出，而减少后足活动范围则直接造成周围关节面生物力学的改变，长此以往便可引起中后足关节骨性关节炎，累及踝关节，使后足吸收震荡、缓冲地面反作用力机制受限[11]；且距下关节功能的丧失还可累及踝关节、距舟关节甚至跟骰关节，诱导上述关节创伤性关节炎早期出现[12-13]；不仅如此，在本次30例距下关节融合术中，1例随访20个月时出现疼痛性距下关节炎，故需行二期融合术，为患者带来二次手术痛苦。而距下关节松解术遵循跟骨解剖学构造，更符合足部生物力学线条要求，最大限度的保留了距下关节功能的完整性，其不增加术后疼痛风险，通过对距下关节浅层、中间层、深层等三层节后的进行松解，配合积极的术后功能锻炼，已达到恢复距下关节及踝关节功能的目的[14-15]。

综上所述：Sanders CT 跟骨畸形愈合分型Ⅰ型及Ⅱ型患者距下关节松解术不仅对Gissane 角、Böhler 角、Perie角均有显著改善，且对足部功能、疼痛的改善作用更显著。

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