浅表型纤维瘤病二例

郑冰洁 刘琴秀 吴 飞 吴 琼 徐明圆 沈永年 陈 佳

临床资料病例1，女，73岁。因双手掌结节伴活动受限7月余来我院就诊。患者7月前无明显诱因双手掌出现皮下肿物，无明显自觉症状。肿物逐渐增大，双手手指不能伸直，以小指无名指为重，功能受限。患者有肝癌病史4年，治疗情况不详。皮肤科检查：双手掌多发深在质硬结节，皮色，大小约0.6 cm×0.5 cm。表面光滑、不活动，与局部皮肤有粘连。掌部皮肤褶皱，手指屈曲，活动受限。左手拇指皮下组织萎缩(图1)。组织病理：角化过度，表皮轻度增生，真皮浅层可见较多成纤维细胞，下方胶原组织增生(图2)。免疫组化：Actin(-)，Desmin(-)，MyOD1(-)，SMA(-)。诊断：掌部纤维瘤病。治疗：手术切除。目前随访中。

病例2，男，61岁。因双侧足底肿物渐增大4年来我院就诊。患者4年前无明显诱因发现双侧足底黄豆大皮下肿物，无明显自觉症状。肿物逐渐增大，自觉长时间行走后双足底不适，伴下肢麻木。既往无异常。皮肤科检查：双足跖中央孤立皮下质韧结节，皮色，约3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推动(图3)。B超示：双侧足底皮下软组织内低回声区。组织病理：肿瘤位于真皮内，肿瘤细胞呈上皮样或梭形、S形、波浪形，排列成团块状或束状。血管较丰富，部分区域可见红细胞溢出、含铁血黄素沉积，并可见多核巨细胞(图4-6)。免疫组化：Ki-67(-)，EMA(-)，S-100(-)，NSE(-)，NF(-)，CD68(-)，Actin(-)，SMA(-)。诊断：跖部纤维瘤病。手术切除后随访。

图1 手掌多发深在质硬结节，约0.6 cm×0.5 cm大图2 真皮内成纤维细胞增多，呈胖梭形，核分裂像不明显。间质内胶原增生硬化(HE，×200)图3 右足跖中央孤立皮下质韧结节，皮色，约3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推动

图4 肿瘤细胞呈上皮样或梭形，排列成团块状或束状(HE，×40)图5 瘤体内血管增多，部分血管周围可见含铁血黄素沉积(HE，×200)图6 部分区域肿瘤细胞纤细，呈S形、波浪形，似神经纤维细胞(HE，×40)

讨论浅表型纤维瘤病(superficial fibromatosis)通常是指发生于手掌和足跖筋膜和腱膜的弥漫性纤维组织增生[1]。前者为掌纤维瘤病(palmar fibromatosis)，也称Dupuytren病或Dupuytren掌挛缩。后者为跖纤维瘤病(plantar fibromatosis)，也称Ledderhose病。也包括发生于阴茎海绵体的纤维组织增生——阴茎纤维瘤病(penile fibromatosis)，也称Peyronie病或阴茎海绵体硬结症。三者相对独立，掌纤维瘤病可与跖纤维瘤病合并发生[2,3]。本文报道两例，分别发生于双侧掌跖。

掌、跖纤维瘤病虽同为浅表型纤维瘤病，在临床和病理上却各有特点。掌纤维瘤病多见于成人，儿童鲜有发生，常出现掌指屈曲性挛缩，形成爪状畸形，导致功能障碍；跖纤维瘤病较前者少见，可单独存在或与掌纤维瘤病同时伴发，儿童和青少年发病较之略多，临床表现为足跖内侧的肤色结节，一般不发生屈曲畸形，不影响功能[1]。病理上，二者主要表现为纤维母细胞/肌纤维母细胞的增生和胶原束的增生硬化。根据不同病期，细胞成分和胶原基质的比例会发生变化。早期以细胞成分为主，随病程进展，间质内胶原增多，而纤维母细胞成分减少。但总的来说，跖纤维瘤病较掌纤维瘤病更富于细胞，透明样变性相对较少。更易出现红细胞溢出和多核巨细胞[4,5]。本文报道的两例病例临床、病理特色都很鲜明，能够突出掌纤维瘤病较跖纤维瘤病临床上更易出现屈曲挛缩、病理上更易出现胶原增生硬化的特点。

该病病理上需与硬化性纤维瘤病鉴别，两者有时候常规病理难以区分，但后者很少见于掌跖，肿瘤细胞SMA阳性。富于细胞的浅表型纤维瘤病，还需与肌纤维瘤病鉴别。后者多见于儿童，病理上具有独特的两相模式，肿瘤细胞SMA阳性。本文报道病例SMA、Actin均阴性，可与之鉴别。跖纤维瘤病患者，临床上出现麻木，病理上出现较多纤细S形的细胞，需与神经来源的肿瘤鉴别。免疫组化S100、NF阴性，未见肥大细胞，可除外神经来源肿瘤。结合典型临床表现和组织病理，诊断明确。

本病治疗以手术为主，特别是足部皮损及屈曲性挛缩影响手部功能时。目前，对于中度或重度掌挛缩或伴有其他并发症者，推荐使用经皮针刺或开放式筋膜切开术、筋膜切除术及带皮筋膜切除术等术式[6]。但各种术式均不能完全根治，仍有复发可能[7]，且有报道表明20%～39%的患者出现了血管神经损伤、感觉异常或减退、机能性麻痹、皮肤坏死等并发症[7-9]。虽然也有尝试使用糖皮质激素进行皮损内注射成功治疗早期掌跖纤维瘤病的报道[10]，但因约一半的患者在注射后1～3年内皮损复发，及真皮萎缩、肌腱断裂等并发症，故不推荐用该方法治疗本病[6]。2010年和2013年，美国FDA分别批准将生物制剂溶组织芽胞梭菌胶原酶(collagenase clostridium histolyticum)用于临床治疗掌纤维瘤病和阴茎纤维瘤病[11]。目前已有使用溶组织芽胞梭菌胶原酶治疗Dupuytren掌挛缩病取得满意效果的报道[12,13]。但也有系统综述表明与经皮针刺术、局部筋膜切除术等外科治疗方法相比，溶组织芽胞梭菌胶原酶的治疗效果并无明显差异，且对于中重度挛缩的患者，局部筋膜切除术则是最经济有效的选择[14]。目前溶组织芽胞梭菌胶原酶尚未被批准用于跖部纤维瘤病的治疗，也少有相关研究。Hammoudeh曾尝试一例，疗效并不满意[11]。

掌纤维瘤病和跖纤维瘤病在临床表现和治疗方法上存在较大差别，推测与二者胶原增生硬化的程度不同有关。关于该病的病因、病理及异质性，仍需进行更多的研究。

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