川崎病心血管症状的护理及不同剂量丙种球蛋白的疗效观察

吴洁 张美红

[摘要]目的探讨川崎病心血管症状的观察与护理及运用不同剂量丙种球蛋白对川崎病患儿进行治疗的效果。方法选择临床确诊为川崎病而在我院接受治疗的84例患儿作为研究对象，根据使用丙种球蛋白剂量的不同分为两组，A组患儿（42例）接受常规剂量治疗及护理干预；B组患儿（42例）接受大剂量治疗及护理干预，观察比较组间的临床治疗护理效果。结果B组患儿的总有效率明显高于A组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患儿的症状体征消退时间明显短于A组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患儿的冠状动脉损害率和不良反应发生率较A组有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；B组患者的左心室短轴缩短率（LVFS）、左心室射血分数（LVEF）以及二尖瓣口血流流速E峰与A峰的比值（E/A）比值明显高于A组，差异有明显统计学意义（P<0.05）。结论使用大剂量丙种球蛋白治疗川崎病患儿，可进一步提高治疗护理效果，缩短治疗护理时间，具有较高的临床应用价值。

[关键词]丙种球蛋白；川崎病；患儿；疗效；护理

川崎病又名黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种儿科临床上较为常见的全身性、急性、血管炎性疾病，其主要临床症状包括发热、淋巴结肿大、皮疹以及黏膜充血等，如治疗不及时，易累及患儿的冠状动脉和心肌，损害心功能，甚至危及生命。大量研究显示使用抗菌药物治疗川崎病效果并不理想，目前儿科临床上应用丙种球蛋白对川崎病患儿进行治疗，可获得确切疗效。本研究旨在运用不同剂量丙种球蛋白对川崎病患儿进行治疗，观察其临床疗效，为临床用药提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2015年10月至2017年4月，临床确诊为川崎病而在我院接受治疗的84例患儿作为研究对象，所有患儿均符合第三届国际KD会议修订的诊断标准，根据使用丙种球蛋白剂量的不同分为两组，A组患儿共42例，男30例，女12例，年龄1～8岁，平均（5.24±1.28）岁，平均就诊时间（3.67±1.20）d，均接受丙种球蛋白常规量治疗及护理干预；B组患儿42例，男28例，女14例，年龄1～9岁，平均（5.14±1.53）岁，平均就诊时间（3.79±1.40）d，均接受丙种球蛋白大剂量治疗及护理干预。一般临床资料两组患儿年龄、性别、就诊时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2治疗方法：A组丙种球蛋白（华兰生物工程股份有限公司生产，规格2.5g）；常规剂量（400mg/kg），连续2d静脉滴注，每日1次，阿司匹林肠溶片【拜耳医药保健有限公司生产，规格100mg。剂量40mg/（kg·d）】分 3次口服，于退热后3d逐渐减量，2周后减至4mg/kg·d，连续口服8周。B组丙种球蛋白大剂量（2g/kg），于24小时内连续微量泵静脉缓慢输入，同时联合使用阿司匹林肠溶片，剂量和疗程同A组。

1.3护理方法：

1.3.1心血管症状观察与护理：心血管病变是本病自身症状，而冠状动脉病变以及心肌梗死是导致死亡的常见并发症。对此护士应当给予足够的认识，密切监测患儿的生命体征，在发病初期密切监测心率、心律，每4h测心率1次。观察患儿是否出现面色苍白、冷汗、烦躁不安、心率增快等症状，一旦发现应立即通知医生。注意观察血压，四肢末稍循环及尿量等变化，保持患儿安静，绝对卧床休息。在输液过程中遵守无菌操作原则，使用输液泵控制速度，一般在开始输注的0.5h内输液速度为5～10滴/分，0.5h后滴速为15～20滴/分，避免发生心功能不全。治療过程中对患儿进行心电监护，观察心电图中有无出现T波双向、倒置或异常Q波，密切监测患儿有无发生心肌梗死，及早预防并发症的发生。患儿在急性期和亚急性期每周1次超声心动图检查，密切观察患儿是否并发冠状动脉病变及病变程度。但使用丙种球蛋白注意有无发热和皮疹等过敏反应。已有明显冠状动脉扩张及冠状动脉炎应绝对卧床休息，同时绝对避免对前胸部的撞击。恢复期常规进行超声心动图检查，观察冠状动脉病变的恢复情况。

1.3.2高热护理：以物理降温为主，多采用温水擦浴，冰枕或冰贴，酒精在大血管行径部位反复轻轻搓擦。退热时出汗较多，水分大量丢失，予多喂养或静脉补液，及时更换汗湿的衣裤，保持皮肤清洁干燥；发热期间应限制患儿活动量并禁止其剧烈运动，确保其绝对卧床休息。

1.3.3饮食护理：由于发热，口腔黏膜溃疡影响食欲，稍大患儿应鼓励进食，予以高热量、高维生素，营养丰富且易消化的流质或半流质饮食，少食多餐。鼓励多饮水，忌过热、过咸、过硬及辛辣刺激之食，以减少对口腔黏膜的刺激。

1.3.4皮肤黏膜护理：观察皮疹消退及进展情况，保持皮肤清洁，勤剪指甲，以防抓伤。出现脱屑时告诫家长忌人为撕拉，应让皮肤自行脱落；口唇皲裂者涂消毒石蜡油；较大患儿予以1%～2%的碳酸氢钠溶液或生理盐水漱口，不能合作的患儿给予口腔护理；发生口腔霉菌感染时，含漱制霉菌素溶液（10万u·ml）；发生眼结膜充血时，按医嘱时正确使用眼药水。

1.3.5药物疗效观察与护理：观察有无恶心、呕吐、头晕、耳鸣、皮肤、牙龈出血、黑便、皮疹等。定期查血常规，注意血小板变化。丙种球蛋白为血液制品，容易污染，应现配现用，输液中严格遵守无菌技术操作，经常巡视病房，观察患儿反应。如有异常，立即停止输注，报告医生。

1.4观察指标及疗效判定：超声心动图观察心血管病变时，常规检查各切面，以二维及彩色多普勒显像观察并测量心腔大小、各瓣口流速，左心室短轴缩短率（LVFS），左心室射血分数（LVEF），计算二尖瓣口血流流速E峰与A峰的比值（E/A）。然后大动脉短轴切面，重点观察左冠状动脉、右冠状动脉的起始部、走行、大小，测量内径，并进行彩色多普勒检测冠状动脉血流。冠状动脉内膜光滑，回声正常，内径在其年龄组的正常范围，3岁以下冠状动脉内径小于2.5mm，5岁以下冠状动脉小于3.0mm，提示冠状动脉正常；冠状动脉内径增宽，3岁以下冠状动脉内径大于2.5mm，5岁以下冠状动脉内径大于3.0mm，9岁以下冠状动脉内径大于3.5mm，提示冠状动脉扩张；冠状动脉相应部位出现球形、囊性或梭形扩张，或呈串珠样改变，内径4～7mm，提示冠状动脉瘤；冠状动脉明显扩张，内径大于8mm，提示巨大冠状动脉瘤。

药物治疗及临床护理期间，认真观察并记录川崎病患儿的临床症状及体征情况（皮疹、淋巴结肿大、黏膜充血、手足僵硬等）及消退时间，不良反应情况（腹泻、寒战、恶心呕吐等）。显效：症状体征经药物治疗及护理干预后明显改善或基本消失。有效：症状体征经药物治疗及护理干预后有所缓解。无效：症状体征经药物治疗及护理干预后无明显缓解，甚至出现加重。1.5统计学处理：采用SPSS20.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（x±s）表示，以t检验作组间比较，计数资料以（%标，以Y2检验作组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床治疗护理效果比较：B组患儿的总有效率明显高于A组患儿，差异有统计学意义（P<0.05）。B组患者的不良反应发生率较A组有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2组间症状体征消退时间比较：B组患者的临床症状消退时间明显短于A组患儿，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3心血管损害情况：84例川崎病患儿心腔大小和大动脉内径均正常，其中49例患兒伴有冠状动脉病变，占58.33%，35例患儿未发现冠状动脉病变，占41.67%。病变部位：单独累及左冠状动脉者27例，单独累及右冠状动脉者12例，左、右冠状动脉同时受累者10例。病变类型：以冠状动脉扩张为主并以冠状动脉主干近端多见，共计38例，占77.55%，冠状动脉内径与主动脉根部内径比值：0.33±0.07；冠状动脉瘤9例，占18.37%；巨大冠状动脉瘤2例，占4.08%。并发心脏改变；并发二尖瓣及三尖瓣反流者16例，均无瓣膜脱垂及畸形；并发心包积液者10例。经临床用药治疗护理后：38例冠状动脉扩张者冠状动脉内径全部恢复正常；5例冠状动脉瘤者冠状动脉内径恢复正常，4例无变化；2例巨大冠状动脉瘤者均无变化；16例二尖瓣及三尖瓣反流者全部恢复正常；10例心包积液者全部恢复正常。

B组患儿的LVES、LVEF以及E/A比值明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者的冠状动脉损害率较A组有所下降，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，由日本川崎富作1967年首次报告的一种以变态的反应性全身中小血管炎为主要病理改变的发热性疾病，而心血管损害在血管炎活动期表现最明。川崎病发病时，冠状动脉常呈动态变化的过程，在发病第3d即可出现冠状动脉扩张，发病第6d可发现冠状动脉瘤，第2～3周检出率最高，第4周之后很少出现新的病变。所以有冠状动脉病变的患儿定期随访复查超声心动图是很有必要的。另外若超声心动图出现冠状动脉扩张，受累的冠状动脉内径呈弥漫性或局限性增宽，管壁变薄，内膜不光滑。心肌节段运动异常，瓣膜反流，少量或中等量心包积液，心脏扩大等均表明并发心血管损害，有助于川崎病的早期诊断。按冠状动脉受累的频率依次为左冠状动脉、右冠状动脉，多累及主干近端。本研究中，49例患儿会有冠状动脉病变，占58.33%，说明川崎病患儿伴发冠状动脉损害较为常见，具有较高的发病率。与以往研究相一致。经临床用药治疗护理后冠状动脉内径全部恢复正常，说明冠状动脉扩张大多数情况下为一过性改变，具有可逆性，属于冠状动脉病变类型中受损程度较轻的一种，若给予及时正确的治疗护理可获得有效恢复。本研究中，5例冠状动脉瘤者冠状动脉内径恢复正常，4例无变化，2例巨大冠状动脉瘤者均无变化，提示川崎病虽然多为自限性病程，若适当及时治疗，大多数病例于起病3～4周后逐渐康复，但若并发冠状动脉瘤和巨大冠状动脉瘤，预后往往不良。冠状动脉瘤和巨大冠状动脉瘤，可发展为狭窄或闭塞，导致心肌梗死，是冠状动脉扩张进一步恶化的结果，是病情加重的表现。因此，及时发现冠状动脉扩张并给予积极干预，阻止病情发展，是降低冠状动脉瘤和巨大冠状动脉瘤发病率的重要环节，有着重要意义。

川崎病的炎症病变呈自限性经过，急性期心脏瓣膜及心包均可受累。本研究中，并发二尖瓣及三尖瓣反流者16例，并发心包积液者10例，经临床用药治疗护理后全部恢复正常，说明适当及时的治疗护理能有效控制心脏并发症的发生。

本研究中，B组患儿的总有效率明显高于A组患儿，而且临床症状体征消退时间也明显短于A组患儿，这一结果说明丙种球蛋治疗川崎病的临床有效性。同时说明对川崎病患儿应用大剂量丙种球蛋白进行治疗可以获得较常规剂量更为满意的临床治疗效果，能进一步提高临床治疗的总有效率，促进了患儿恢复。本研究中B组患者的冠状动脉损害率和不良反应发生率较A组有所下降，提示大剂量的丙种球蛋白治疗川崎病不仅具有良好的安全性以及可靠性，而且存在有效减少不良反应发生以及避免冠状动脉损伤的可能。本研究结果显示：B组患者的LVFS、LVEF以及E/A比值明显高于A组，说明使用大剂量的丙种球蛋白治疗川崎病能很好地保护并改善患儿的心功能状态，促进患儿康复。

总之，丙种球蛋白作为一种免疫制剂，其在川崎病的临床治疗中可获得确切的治疗效果，而且大剂量的运用较常规剂量更能提高治疗效果，减少不良反应及冠状动脉损害。加强护理工作对于预防心血管损伤的发生尤为关键，护理过程中应加强病情观察，做好心电监护以及超声心动图检查，严密注意有无冠状动脉扩张或管壁毛躁等改变，及早发现心脏结构功能变化。根据患儿病情状态，早期给予药物治疗，确保绝对卧床休息，尽可能减少冠状动脉病变的发生。对不同状况冠状动脉病变者进行计划性随访，并根据冠状动脉病变严重程度分级给予运动指导，改善其预后。