综合护理干预对国内肺结核患者心理状态影响的系统评价

2018-03-07沈炎琴

中国医药导报 2018年1期

沈炎琴

[摘要] 目的探讨系统评价护理干预对国内肺结核患者心理状态的应用效果。方法计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、中文科技期刊全文数據库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）。搜集综合护理干预用于肺结核患者心理状态的随机对照试验（RCT），检索年限均为2011年1月～2017年4月。由1名研究者独立筛选文献、提取资料，并评价纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入13个RCT，包括1790例患者。Meta分析结果显示：综合护理干预组中青年、中年、中老年、老年患者SAS评分降幅均较常规护理组明显，差异有统计学意义[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01；MD=9.35，95%CI（7.06，11.65），P < 0.000 01；MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01；MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。综合护理干预组中青年、中年、中老年、老年患者SDS评分降幅均较常规护理组明显[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01；MD=9.47，95%CI（8.11，10.82），P < 0.000 01；MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004；MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。结论综合护理干预能显著缓解肺结核患者的心理状态。

[关键词] 综合护理干预；肺结核；心理状态；系统评价

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（a）-0171-06

[Abstract] Objective To evaluate the effect of comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in domestic in mentation. Methods Databases including CNKI， CBM， VIP and WanFang Data were searched to collect randomized controlled trials （RCTs） related with comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in mentation from Janurary in 2011 to April in 2017. One researcher screened literature independently， extracted data and evaluated the risk of bias of included studies. Meta-analysis was performed via RevMan 5.3 software. Results A total of 13 RCTs were included， which involved 1790 patients. The results of meta-analysis showed that the decrease of SAS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were all significantly higher than that in usual nursing group [MD=6.80， 95%CI （5.30， 8.30）， P < 0.000 01； MD=9.35， 95%CI （7.06， 11.65）， P < 0.000 01； MD=9.09， 95%CI （5.54， 12.65）， P < 0.000 01； MD=28.05， 95%CI （24.13， 31.97）， P < 0.000 01]. The decrease of SDS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were significantly higher than that in usual nursing group [MD=9.05， 95%CI （5.52， 12.58）， P < 0.000 01； MD=9.47， 95%CI （8.11， 10.82）， P < 0.000 01； MD=7.48， 95%CI （3.24， 11.11）， P=0.0004； MD=23.10， 95%CI （22.46， 23.74）， P < 0.000 01]. Conclusion Comprehensive nursing intervention could effectively improve mental state of patients with pulmonary tuberculosis.

[Key words] Comprehensive nursing intervention； Pulmonary tuberculosis； Mental state； Systematic reviewendprint

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵袭许多脏器，以肺部结合感染最为常见[1]。全球每年约有300万人死于结核病，目前我国肺结核的发病率呈逐年上升趋势[2]。在我国甲乙类传染病中，肺结核的发病人数及死亡人数位列第二位，属于我国重大传染病之一[3]。2005～2014年浙江省老年肺结核流行病学调查研究显示，老年肺结核患者所占比例较大（约为25%），菌阳率高，且老年患者就诊延误的比例高于其他人群[4]。肺结核不但会威胁患者的身体健康，而且会对患者的心理状况产生很大的影响，从而降低患者的生活质量[5]。在临床治疗肺结核的同时，我们不仅要关注药物疗效，更要注重护理方式的应用。良好的护理干预能够减轻患者的负面情绪，鼓励患者树立信心，激发患者生存的欲望[6]。为进一步求证护理干预肺结核患者心理状况是否有影响，本研究收集国内现有资料进行系统评价，为提高临床护理人员对肺结核患者护理质量提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型国内公开发表的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象符合我国现行肺结核病诊断标准[7]的患者。排除由肺结核所引起的继发性疾病如糖尿病的患者。

1.1.3 干预措施对照组：常规护理；试验组：综合护理干预。

1.1.4 结局指标焦虑自评改善情况；抑郁自评改善情况等。

1.1.5 排除标准重复发表的文献；文献试验设计不严谨，数据缺失或无法使用，联系原作者也未能获得者。

1.2 文献检索

计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed數据库，搜集护理干预对肺结核患者应用效果的随机对照试验，检索时限均为2011年1月～2017年4月，中文检索词包括：护理干预、肺结核、心理状态。

1.3 文献筛选和资料提取

由1名评价员独立筛选文献和提取资料，并交叉核对缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。按事先制定的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、发表年份和第一作者等；②研究对象的基本特征，包括各组例数、性别、年龄等；③具体干预措施；④各试验的结局指标。

1.4 纳入研究的方法学质量评价

纳入RCT的偏倚风险采用Cochrane手册5.1.0版[8]针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。

1.5 统计学方法

本研究采用Rev Man 5.3软件进行合并分析。计量资料采用均数差（MD）统计，两者均以95%可信区间（CI）表示。采用χ2检验分析各研究间的异质性，显著水平为α=0.1。如果P≥0.10，I2≤50%，说明各研究间无明显统计学异质性，采用固定效应模型（fixed effects model）进行分析；反之则先探究异质性的来源，必要时行亚组分析，如异质性对结果无实质性影响则采用随机效应模型进行分析（Randomized effects model）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献355篇，经逐层筛选后，最终纳入13个RCT[9-21]，均为中文发表的研究。文献检索流程和结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，纳入RCT的偏倚风险评价结果见表2、图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 SAS焦虑自评量表评分共纳入13项研究[9-21]，共计1790例患者，试验组895例，对照组895例。各研究结果间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=99%），仔细阅读文献后发现各研究所纳入的对象年龄存在显著差异，故依据年龄进行亚组分析，具体分组依据如下：30～40岁为中青年，40～50岁为中年，50～60岁为中老年，60岁以上为老年。结果见图3。中青年组共纳入2项研究[12，20]，各研究结果间无明显统计学异质性（P=0.90，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组中青年患者干预前后SAS评分差值显著高于对照组中青年患者干预前后SAS评分差值[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01]。中年组共纳入7项研究[9-11，13，15-16，21]，各研究结果间有明显统计学异质性（P < 0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组中年患者干预前后SAS评分差值显著高于对照组中年患者干预前后SAS评分差值[MD=9.35，95%CI（7.06， 11.65），P < 0.000 01]。中老年组共纳入2项研究[14，19]，各研究结果间有明显统计学异质性（P=0.003，I2=88%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组中老年患者干预前后SAS评分差值显著高于对照组中老年患者干预前后SAS评分差值[MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01]。老年组共纳入2项研究[17-18]，各研究结果间有明显统计学异质性（P=0.0009， I2=91%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组老年患者干预前后SAS评分差降值显著高于对照组老年患者干预前后SAS评分差值[MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。

2.3.2 SDS抑郁自评量表评分共纳入13项研究[9-21]，共计1790例患者，试验组895例，对照组895例。各研究结果间有统计学异质性（P < 0.000 01，I2=99%），仔细阅读文献后发现各研究所纳入的对象年龄存在差异显著，故依据年龄进行亚组分析，具体分组依据如下：30～40岁为中青年，40～50岁为中年，50～60岁为中老年，60岁以上为老年。结果见图4。中青年组共纳入2项研究[12，20]，各研究结果间有明显统计学异质性（P=0.02，I2=80%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组中青年患者干预前后SDS评分差值显著高于对照组中青年患者干预前后SDS评分差值[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01]。中年组共纳入7项研究[9-11，13，15-16，21]，各研究结果间有明显统计学异质性（P < 0.000 01，I2=87%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组的中年患者干预前后SDS评分差值显著高于对照组中年患者干预前后SDS评分差值[MD=9.47，95%CI（8.11， 10.82），P < 0.000 01]。中老年组共纳入2项研究[14，19]，各研究结果间有明显统计学异质性（P=0.0005，I2=92%），故采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组中老年患者干预前后SDS评分差值显著高于对照组中老年患者干预前后SDS评分差值[MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004]。老年组共纳入2项研究[17-18]，各研究结果间无明显统计学异质性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组老年患者干预前后SDS评分差值显著高于对照组老年患者干预前后SDS评分差值[MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。endprint

3 讨论与小结

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本次Meta分析共纳入13项随机对照试验，所有研究的基线均具有可比性。然而不可否认的是，本次纳入研究的文献总体质量不高，笔者分析其原因主要有以下几个方面：①各试验研究的纳入对象存在差异，主要包括患者年龄和心理状态初始评分的差异；②研究方案设计不严谨：有6项研究[13-16，19-20]未具體明确描述随机分配方法，此外，所有研究在随机分组时均未采用分配隐藏，并且除徐红梅[13]的研究以外均未设置盲法；③文献质量偏低。在Meta分析过程中，研究人员发现患者的住院时间存在差异，说明患者接受不同护理模式的时间也可能是本次Meta分析的异质性来源之一，然而仅2项研究[11，16]交待了护理时长；④纳入文献的偏倚风险均不确定；⑤本研究相关的临床试验有一定的发表偏倚，一部分无统计学意义的小样本试验可能未被发表。

3.2 护理干预对肺结核患者心理状态影响的效果评价

综合护理干预模式需要护患双方的齐心协力。一方面，护理人员认真落实如下综合护理措施：用药监督、生活护理、运动指导、饮食护理、出院指导；另一方面，患者应该积极配合护理人员的各项指导，以加快疾病的恢复。

综合护理干预对肺结核患者心理状态影响的应用效果主要可反映于焦虑自评评分（SAS）和抑郁自评评分（SDS）的改变。本次Meta分析结果显示，综合护理干预能显著降低各年龄段肺结核患者的SAS评分和SDS评分，尤其对60岁以上的老年肺结核患者，其效果更显著。这可能与老年人缺乏来自子女的关爱有关。由此可见，综合护理干预模式能够有效降低肺结核患者的焦虑抑郁情绪，改善肺结核患者的心理状态。

3.3 启示

有资料显示我国肺结核耐药发生率约为35%，因此肺结核病在我国的防治存在极大挑战[22]。针对Meta分析过程中所遇到的问题，我们希望以后国内多开展高质量的相关随机双盲对照试验，提高临床试验文献的方法学质量。必要时可根据患者年龄进行分组试验，并记录患者的住院时间和具体的干预措施。

本次Meta分析结果显示，综合护理干预能够有效改善国内肺结核患者的心理状态，值得临床推广。

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