子宫托对阴道微生态的影响以及应用雌激素的作用

姚丹，李国慧

内蒙古医科大学附属医院 妇科，内蒙古 呼和浩特 010030

盆腔脏器脱垂(POP)通常指盆底正常的支撑结构如韧带、肌肉、盆底筋膜等松弛或损伤导致的子宫、阴道前后壁、膀胱或直肠等盆腔脏器突入阴道内，和由此而发生的一系列临床症状[1]。目前认为，盆腔脏器脱垂的首要高危因素是妊娠和分娩[2]。如巨大儿、产程过长、会阴侧切术、肛门括约肌损伤、缩宫素的使用等都可使盆腔脏器脱垂的风险增加。产后妇女正常的盆底支持组织由于张力作用而暂时失去原有的弹性，所以产后过早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，将可能导致未复旧的盆底脏器脱垂[2]。此外，吸烟、肥胖、绝经后雌激素水平降低等原因也被认为是可能导致盆腔脏器脱垂的重要因素[2]。

盆腔脏器脱垂和排尿相关症状如尿频、排空膀胱困难等是影响患者生活质量的主要原因。其中阴道脱出物及其产生的临床症状对患者生活质量的影响最大，盆腔脏器脱垂患者的生活质量明显下降。随着年龄的增加，盆腔脏器脱垂(POP)和压力性尿失禁的发生率明显增加。目前盆腔脏器脱垂(POP)的主要治疗措施有非手术治疗，包括期待治疗、盆底物理治疗、佩戴子宫托以及手术治疗[2]。而佩戴子宫托是年龄较大的患者或由于自身情况而不能耐受手术者的主要治疗方案[3]。

1 阴道微生态平衡及其影响因素

1.1阴道微生态系统 正常女性阴道微生态系统是人体独特的动态平衡体系，由阴道微生态菌群、解剖结构、机体内分泌功能及免疫功能共同构成。正常女性阴道内寄居着大量细菌、真菌等病原微生物，而正常阴道微生物菌群以乳杆菌为优势菌，机体与这些微生物之间形成动态平衡。目前，阴道微生态系统检测主要包括形态学检测和功能学检测[4]。形态学检测主要是检测菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标。功能学检测则主要是通过检测微生物代谢产物及酶的活性以判断微生物功能的状况。两者互为补充，综合评价阴道微生态状况。正常阴道微生态被定义为阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、阴道pH为3.8～4.5、乳杆菌功能正常、白细胞酯酶等阴性[4]。当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎症反应指标、pH值和乳杆菌功能任何一项出现异常，即诊断为微生态失调状态。

阴道菌群与宿主、菌群与菌群、菌群与环境的平衡关系共同决定阴道微生态系统的平衡状态。女性阴道虽为内在器官，但开口于外界，与外界相通，又与肛门相邻，增加了阴道发生感染的机会[5]。在体内一定水平雌激素的作用下，阴道上皮细胞增生并富含糖原，阴道乳杆菌将糖原分解为乳酸，维持阴道的酸性环境，使阴道pH保持在3.8～4.5的正常范围，从而达到促进优势菌乳杆菌生长而抑制其他菌群生长的作用[6]。阴道微生态环境的失衡可以表现为以阴道菌群失调和阴道酸性环境变化为特征的改变，从而使阴道对致病微生物的抵抗力减弱而继发感染[6]。

1.2阴道微生态的影响因素 月经期、性交、激素类避孕药均会使阴道微环境发生改变[7]。哺乳期雌激素水平相对较低也会影响阴道微生态平衡。此外使用抗菌剂或皂化剂沐浴可使维持阴道酸性环境的乳杆菌数量减少、乳酸生成减少。抗生素的滥用也会破坏阴道微生态平衡，抗生素不仅作用于机体致病菌群，也会作用于机体的正常菌群，乳杆菌对广谱抗生素就很敏感，尤其是β内酰胺类抗生素。此外长期处于压力状态下可使皮质醇类物质产生过多，也可影响阴道微生态平衡[5]。

1.3 阴道的炎性疾病 阴道炎性疾病是由阴道微生态平衡破坏发展而来的结果，阴道菌群失调可导致阴道内优势菌乳杆菌减少甚至消失，而其他内源性或外源性优势菌群出现，从而表现出一系列的临床症状[5]。细菌性阴道病是女性常见的阴道炎类型，是阴道微生态环境改变的结果，多数患病的女性是无明显症状的，33.3%表现为非特异性阴道炎。细菌性阴道病是阴道内正常菌群减少而可致病的厌氧菌占优势，如阴道加德纳杆菌、动弯杆菌、普雷沃菌、拟杆菌等是普遍被认为引起细菌性阴道病的常见病原体[5]。细菌性阴道病可表现为阴道分泌物异常，也可以引起盆腔炎、泌尿系感染等，若发生在妊娠期则可引起流产、早产等不良妊娠结局甚至产后感染。

2 子宫托对阴道微生态平衡的影响

2.1子宫托的应用 子宫托应用于盆腔脏器脱垂(POP)的治疗已有久远的历史，使用子宫托可明显改善患者盆腔脏器脱垂的临床症状及不适，腹压感、腹部坠胀感、尿频、排空膀胱困难等症状可得到明显改善，明显提高了患者的生活质量。佩戴子宫托的患者中67%～92%可达到满意的效果[8]。

2.2子宫托可影响阴道微生态平衡 对于盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁的患者而言，子宫托是最简单、无创的治疗方法，77%的妇科医生会把佩戴子宫托作为治疗盆腔脏器脱垂的第一选择。但阴道内放置子宫托也会出现一些并发症[8]。常见并发症为阴道菌群失调、出血、疼痛、溃疡等，极少数患者可因为疏于对子宫托的日常护理而出现尿道阴道瘘、嵌顿等严重并发症[9]。据调查佩戴子宫托的患者中溃疡的发生率为3%～24%[10]。

研究发现子宫托可明显影响阴道微生态平衡[11]。阴道内放置子宫托对于机体而言属于外来植入物，可导致阴道微生物菌群结构发生变化，打破阴道微生态环境的平衡状态，易于发生阴道感染。而绝经后妇女由于体内雌激素水平下降，阴道上皮萎缩，上皮变薄，易破损出血，阴道上皮糖原合成减少，阴道内优势菌乳杆菌减少或缺失，阴道微环境紊乱，pH值升高，阴道微生态平衡破坏，本就容易发生感染[5,8]，加之佩戴子宫托引起的阴道环境的改变，所以这些并发症在绝经后妇女表现更为明显。研究表明，佩戴子宫托患者细菌性阴道病的患病率是未使用子宫托者的4.37倍[11]。使用子宫托治疗盆腔脏器脱垂而发生阴道微生态紊乱的患者中，大部分患者发展为细菌性阴道病的时间常为治疗的最初6个月，还有一部分会在接受子宫托治疗后3年发展为细菌性阴道病。

绝经前妇女细菌性阴道病的患病率为8.5%，绝经后为10%，而使用子宫托的患者细菌性阴道病的患病率可达到32%，明显高于未使用子宫托妇女[11]。

2.3子宫托引起的阴道炎的治疗 佩戴子宫托所导致的阴道内环境紊乱及阴道炎可以使用甲硝唑和益生菌制剂治疗。阴道内放置子宫托可引起阴道菌群变化，使阴道微生态环境变得复杂，而关于放置子宫托后阴道菌群怎样变化的报道并不多见。据文献记载[12]，若放置子宫托前阴道乳杆菌为优势菌群，则阴道微生物菌群可在子宫托治疗中维持相对正常。恢复阴道乳杆菌在阴道微环境中的主导地位在治疗细菌性阴道病中的作用是肯定的，益生菌制剂可维持阴道正常微生态环境，而且甲硝唑对于细菌性阴道病的治疗效果也是肯定的，所以这些制剂可同时应用于佩戴子宫托所导致的阴道内环境紊乱的治疗中[12]。

3 阴道雌激素使用在子宫托治疗盆腔脏器脱垂中的作用

3.1雌激素在维持阴道酸性环境中的作用 雌激素在维持阴道微生态环境中所起的作用毋庸置疑，雌激素通过与阴道上皮的雌激素受体结合，促进糖原的合成，再通过乳杆菌分解糖原产生乳酸，从而维持阴道酸性环境[5]。围绝经期雌激素水平降低，妇女阴道上皮萎缩变薄，糖原减少或缺失，阴道pH水平升高，引起阴道微生态平衡改变，可出现阴道分泌物异常、瘙痒等症状[13]。而使围绝经期使用子宫托的患者更易发生上述典型并发症。但如果阴道内使用雌激素制剂可明显促进阴道上皮增生、促进糖原合成、糖原分解使阴道内成酸性环境，利于乳杆菌生长，使阴道微环境维持在相当于绝经前的水平，从而可改善佩戴子宫托患者的阴道不适症状，同时降低阴道感染的发生率[14]。

3.2阴道雌激素可降低子宫托相关并发症的发生 研究显示佩戴子宫托的患者中，使用阴道雌激素替代治疗后发生阴道菌群失调的患者为15.7%，而未使用阴道雌激素的患者中，阴道菌群失调的发生率为32.3%[10]。回顾性医学研究表明，全身以及局部应用雌激素，对确保患者长期佩戴子宫托的依从性及治疗佩戴子宫托引起的阴道溃疡疗效显著，阴道雌激素可以降低由使用子宫托而引起的相关并发症的发生率。绝经后妇女佩戴子宫托而未使用阴道雌激素替代治疗，发生阴道微环境紊乱的概率明显高于使用雌激素替代治疗的患者。佩戴子宫托的患者中，使用阴道雌激素替代治疗的患者随访率、戴子宫托的满意程度均明显较没有使用雌激素的患者高，溃疡等并发症的发生明显少于未使用雌激素的患者，由此可见使用雌激素可以更好地提高患者的生活质量[10]。而也有一些患者会担心应用雌激素后可能发生的副作用，如可能会使乳腺癌的患病风险增加等，但报道指出，与口服制剂不同，应用阴道雌激素不良预后的发生率与应用无效对照剂是相同的[10]。

盆腔脏器脱垂及相关症状严重影响患者的生活质量，子宫托是盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，可明显改善相关临床症状，是患者等待手术过程中缓解症状和改善生活质量的措施，也是盆底重建手术失败或盆腔脏器脱垂复发的补救措施[15]。但使用子宫托也可引起阴道内微生态平衡的破坏，使患者细菌性阴道病的患病率明显增加，此外也可出现出血、溃疡等并发症[16]。阴道雌激素可明显改善使用子宫托后并发症的发生，减少阴道菌群失调的发生，也可明显改善由此产生的出血、溃疡等相关症状，从而提高患者使用子宫托的满意度，延长患者使用子宫托的时间，改善临床症状，更好地提高患者生活质量。

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