T型切口肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折

肱骨近端骨折老年患者多见，发病率仅次于髋部骨折及椎体压缩性骨折[1]，在上肢骨折中仅次于桡骨远端骨折[2]。对于移位、不稳定的肱骨近端骨折，目前多主张积极手术治疗[3]。近些年，微创及快速康复理念迅速发展，小切口微创入路锁定钢板能够获得良好的临床治疗效果，受到更多医师的青睐[4]。目前，对肩峰前外侧入路与传统胸大肌—三角肌入路临床疗效比较的临床报道仍然很少。本次在2015年1月—2016年5月采用T型切口肩峰前外侧入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2015年1月—2016年5月在本院就诊的肱骨近端骨折患者本组42例，男19例，女23例，年龄35～76岁，平均年龄（58.4±11.2）岁。根据手术入路不同分为两组：肩峰前外侧入路（观察）组19例，胸三角肌入路（对照）组23例。患者术前均行X线片及CT三维重建检查；术中均采用Synthes公司的PHILOS钢板。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折Neer分型等基础资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者取沙滩椅位，确保术中能对肱骨近端行正位及腋位的X线透视。

观察组：体表标注手术切口、肩峰及腋神经的大致位置，于肩关节外侧肩峰下约一横指处作横切口，切开皮下组织后纵行切开深筋膜，仔细辨明三角肌前部及中间部的肌肉间隙，纵行劈开，自肩峰向远端劈开距离不超过6 cm，避免腋神经损伤。向两侧牵开三角肌暴露肱骨大结节及骨折端，以克氏针临时固定骨折块维持复位，选取合适锁定钢板。再于骨折远端作一长约3 cm纵行切口，将钢板沿骨膜置入，直视下上螺钉固定。透视确认钢板近端距离肱骨大结节顶点5～10 mm、结节间沟偏后2～4 mm。再次透视确认钢板位置满意后，反复冲洗伤口并彻底止血，留置术区引流管，逐层缝合。例如：图A～D 患者，女，53岁，不慎摔伤后9小时入院，行T型切口肩峰前外侧入路锁定钢板治疗。

对照组：体表标注手术切口，始于喙突，延伸至肱骨三角肌粗隆。找到头静脉后牵向外侧，显露胸大肌-三角肌间隙，暴露骨折部位。以克氏针临时固定骨折块，选用合适锁定钢板进行固定，确认钢板近端距离肱骨大结节顶点5～10 mm、结节间沟偏后2～4 mm。再次透视确认钢板位置满意后，彻底冲洗伤口、止血，留置术区引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理

均予以三角巾悬吊患肢于胸前2～4周；2周内行轻度前后摆动功能锻炼；2周后可行轻微上举、外展、前屈等锻炼。4周后去掉三角巾悬吊，进行更加积极主动的功能锻炼，并嘱患者渐进负重。

1.4 评价指标

记录切口长度、手术时间、失血量（术中及术后引流量）、骨折愈合时间、并发症情况等；末次随访时Constant-Murley肩关节功能评分[5]，总分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

两组患者均全部获得随访，时间9～21个月。伤口均一期愈合。两组患者在性别、年龄、致伤原因及骨折Neer分型等基础资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两种手术入路对肱骨近端骨折手术指标的影响

观察组在切口长度、手术时间、失血量方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后Constant-Murley肩关节功能评分、骨折愈合时间及并发症发生率比较

A术前正位X线片；B术中T型切口示意图；C-D 术后X线正侧位片示骨折端复位良好

观察组Constant-Murley肩关节功能评分及优良率优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组骨折愈合时间优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组肱骨头高度丢失1例，并发症发生率5.26%；对照组：内翻畸形愈合1例，肩峰撞击综合征2例，并发症发生率13.0%。两组患者并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.107，P＞0.05），见表3。其中观察组中优：10例（52.6%），良：8例（42.1%），可：1例（5.3%），差：0例（0%），优良率达94.7%；对照组中优：8例（34.8%），良：6例（26.1%），可：6例（26.1%），差：3例（13.0%），优良率达60.9%。

表1 两组患者基础资料的比较

3 讨论

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[6]，这类骨折若处理不当，会严重影响肩关节功能，一直是临床医师较为棘手的难题[7]。符合微创理念的T型切口肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折能够有效避免传统入路的不足，获得满意临床疗效[8-9]。

LIN T[9]等研究指出，应用肩峰前外侧入路具有切口小、骨折部位易显露、血运破坏小、手术时间短、失血量少等优点。Nevlaser AS[10]研究指出术中不需要进行广泛剥离软组织，避免对旋肱前动脉升支血运的影响，最大限度保护肱骨头的血供，有利于骨折早期愈合；能够降低肱骨头缺血坏死的风险。本研究中观察组患者采用T型切口肩峰前外侧入路，切口自肩峰向远端劈开距离不超过6 cm，钢板近端距离肱骨大结节顶点5～10 mm，能够很好显露骨折部位，固定于理想位置也较容易，软组织剥离范围明显减小，且近端采用与皮纹走形相同的横切口，与国外研究者Ninck J[11]所得结果一致，此外，该入路具有预后瘢痕小而美观的优点，术后疼痛轻，利于早期功能锻炼，有效地降低肩关节僵硬、感染、肿胀等并发症发生。该入路存在的主要风险及并发症为腋神经损伤、肱骨头血供损伤，究其原因为不熟悉手术区的解剖结构，因此许多学者经过解剖学研究提出了肱骨近端手术安全区[12]，但目前尚无统一定论。解剖学显示腋神经位于上肢中立位时肩峰下缘约6.3 cm处[13]。本组术者在术中经三角肌前、中肌间隙纵行劈开距离不超过6 cm，未出现腋神经损伤情况，但术者根据自身手术操作经验得出，熟悉肩关节周围解剖结构，是保证手术顺利进行、避免副损伤及保证治疗效果的重要前提，此外术中操作显露时并不需要将三角肌纤维横行切断，只需沿着肌束间隙纵行分离即可，这与国内学者张笑等[14]的研究结论相一致。

本研究结果显示，T型切口肩峰前外侧入路组患者肩关节功能评分、骨折愈合时间、并发症发生率明显短于对照组，表明该微创入路较传统入路能够获得更好的临床效果，为微创入路的进一步发展提供了确切的临床证据。

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较（±s）

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较（±s）

表3 两组患者术后Constant-Murley肩关节功能评分、骨折愈合时间及并发症发生率比较（±s）

表3 两组患者术后Constant-Murley肩关节功能评分、骨折愈合时间及并发症发生率比较（±s）

分组 骨折愈合时间（周） 肩关节功能评分（分） 并发症发生率观察组 9.84±1.07 87.89±5.09 1（5.26%）对照组 10.39±1.41 81.96±5.17 3（13.0%）t或χ2值 -1.400 3.733 0.107 P值 0.169 0.001 0.744

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