组合评估在老年精神障碍住院病人跌倒预防中的应用

2018-03-07

实用老年医学 2018年2期

由于躯体及心理机能退化、慢性疾病、环境危险因素的交互作用,老年住院病人意外跌倒发生率呈直线上升趋势。据统计,我国老年人跌倒的年发生率约为18%,其中60%～75%的跌倒会引起不同程度的损伤[1]。老年精神障碍病人由于体质差、精神症状、步态不稳、抗精神病药物不良反应等原因导致跌倒率大大增加[2],跌倒发生率远远高于普通人群[3]。目前大多数医院使用跌倒评估工具来预测跌倒的发生,但跌倒评估工具尚不能涵盖跌倒的各种原因和风险因子[4],仍然不能完全准确地对病人进行跌倒风险评定。所谓组合评估法指集多种评估方案的优势,以期得到一个更加科学合理的综合的风险评估方法[5]。本研究使用组合评估法对精神障碍老年住院病人进行跌倒的预测,筛选高风险病人,并根据高风险因子制定针对性的护理策略,取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2016年1～12月采用便利抽样的方法,选取南京脑科医院精神障碍老年住院病人为研究对象,纳入标准:(1)符合ICD-10有关精神障碍病人诊断标准[6];(2)自愿签署知情同意书;(3)年龄≥65岁;(4)沟通无障碍。2016年1～6月的病人541例作为对照组,男278例,女263例;年龄65～90岁,平均(75.30±6.04)岁;文盲195例,小学及初中268例,高中及以上78例;精神分裂症183例,抑郁症165例,双相情感障碍71例,器质性精神障碍97例,其他25例;病程1～46年,平均(12.28±8.76)年。2016年7～12月住院的病人589例作为试验组,男300例,女289例;年龄65～85岁,平均(73.91±6.20)岁;文盲203例,小学及初中288例,高中及以上98例;精神分裂症192例,抑郁症184例,双相情感障碍78例,器质性精神障碍107例,其他28例;病程1～48年,平均(12.49±8.36)年。2组病人在性别、年龄、文化程度、病程、疾病分类等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法对照组采用常规Morse量表进行跌倒风险评估,根据风险等级进行常规的防跌倒干预,包括入院宣教、安全宣教、环境的介绍、衣着、服药以及与疾病相关的预防跌倒的相关措施。试验组除实施常规护理外,在评估内容和评估时机上采用组合的方法进行评估,并实施针对性干预方案。

1.2.1 组合评估方案的制定

1.2.1.1 文献回顾:检索近10年国内外老年病人跌倒相关文献资料显示[7-12],依从性差、危险因素认知不全、精神病药、乏力、步态不稳、血钠、钙、血红蛋白水平等是影响老年病人跌倒的主要危险因素。通过整理、分析,结合专家意见以及精神科的特点,初步形成老年精神障碍病人跌倒组合评估方案。方案制定的原则:以尽可能涵盖老年精神障碍病人跌倒风险因素,动态、持续评估病人跌倒风险,为护理人员针对风险因子采取个性化干预措施提供依据。

1.2.1.2 组合评估方案的确定:(1)内容组合评估。① Morse跌倒风险评估量表[13];包含5个维度12个条目,每个条目采用Likert 3级有序分类评分,对应分值为0～2分。最高分为24分,分值越高风险越大。评分结果分低度风险(≤5分)、中度风险(6～9分)及高度风险(≥10分)。② 预防跌倒依从调查问卷[14]。病人预防跌倒的依从性以完全依从、部分依从、完全不依从作答。病人入院后,调查者亲自发放调查表,向调查对象讲解调查的目的并征得同意后,由调查对象自己填写,无法填写者由调查对象口述。

(2)时机组合评估:① 常规风险评估。新入院病人2 h内由责任护士进行首次评估,入院后连续3 d评估病人,以后根据病人情况每3～7 d评估记录1次。责任组长在24 h内核查。以后每3 d复查1次,护士长每周评估病人1次。② 实时动态评估。根据病人病情变化,包括钠、钙、血红蛋白等生化指标以及抗精神病药物、镇静药物的临时使用情况等,结合病人精神症状的波动进行实时动态评估。

1.2.2 方案的实施

1.2.2.1 组合评估方案的构建:试验组病人在入院24 h内由责任护士用Morse跌倒评估量表、预防跌倒依从性问卷、精神科药物的使用情况以及相应的生化指标,进行首次评估,筛选出存在的个体化风险因子,包括Morse量表阳性条目、依从性差、钾钠钙值是否异常、躁动烦躁、临时使用镇静药物等预警病人存在的风险因素,提示护士针对相应的风险因子进行护理干预。如病人存在依从性差,针对这一风险因素,进行针对性干预,包括组织病人观看跌倒视频,开座谈会,进行健康教育讲座等,最大限度地提高病人预防跌倒的依从性。同时运用PDCA的思路,循环动态评估,及时发现新增和变化的风险,及时增加相应的护理措施。

1.2.2.2 针对性护理干预措施管理:责任护士对新入院病人进行首次评估,建立住院病人跌倒预警追踪表,见表1。筛选风险因子,根据风险因子制定相应的护理措施,对病人病情、治疗的变化进行实时动态评估,如病人突然冲动、伤人,医嘱临时给予镇静药物,针对这一情况要及时关注病人有无镇静药物导致的肢体乏力、头昏等症状,及时增加新的护理措施,如专人看护,必要时汇报医生进一步处理。责任组长、护士长进行监督、核查,认真分析评估的准确性以及措施落实的时效性,及时发现问题并提出整改意见。

表1 住院病人跌倒预警追踪表

填表说明:Morse阳性条目选项、病人对预防跌倒措施不依从在相应的空白处打√

Morse阳性条目选项:(1)≥65岁;(2) 跌倒史;(3) 定向障碍/意识模糊/痴呆/幻觉/烦躁;(4)下肢关节疼痛/僵硬/变形、残缺;(5)肌肉疼痛/震颤/麻木/乏力;(6)行走时步态缓慢/不平衡/需助行器;(7)单眼视物模糊/单盲/双眼视物模糊/双眼失明;(8)利尿药/降压药/降糖药/镇静安眠药/抗癫痫药/抗精神病药;(9) 头晕或眩晕;(10)腹泻/便秘/尿频;(11)通道有障碍物/地面湿滑厕所无扶手/无床栏；(12) 部分活动受限/无意识寻求帮助/不了解自己的能力过于自信/不愿意上床栏。

危险因素认知条目选项:(1)环境、穿着等与跌倒关系不大;(2)利尿药/降压药/降糖药/镇静安眠药/抗癫痫药/抗精神病药与跌倒关系不大;(3)生理因素(年龄、视力、乏力等)与跌倒关系不大;(4)情绪不佳与跌倒没有关系。

1.3 评价指标 (1)跌倒高风险人数检出率及跌倒发生率:统计跌倒高风险人数检出率,周期内住院病人跌倒发生例次数(包括造成或未造成伤害的)。(2)伤害严重度:跌倒的伤害程度参考病人安全性事件的分级(national patient safety agency,NPSA)[9]。① 无:没有伤害;② 轻度:任何需要额外的检查或监护治疗的安全性事件,以及导致轻度损害,如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等;③ 中度:任何导致适度增加治疗的安全性事件,以及结果显著但没有永久性伤害,如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;④ 严重:任何出现持久性伤害的安全事件,如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;⑤ 死亡:任何直接导致病人死亡的安全性事件。(3)跌倒依从性:2组病人评估前后对跌倒依从性进行调查并比较,以完全依从、部分依从、完全不依从作答[14]。

1.4 统计学分析全部资料采用EXCEL进行数据录入,使用SPSS20.0统计软件包对数据进行分析处理,不符合正态分布的计量资料、等级资料比较使用秩和检验,计数资料比较使用χ2检验,正态分布计量资料比较使用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人跌倒发生及高风险病人检查情况比较对照组风险病人检出人数为248人(45.84%),试验组为482人(81.83%),(P<0.05)2组相比差异有统计学意义,2组病人跌倒发生率分别为0.662‰、0.231‰,差异有统计学意义(P<0.05)。2组病人跌倒伤害级别比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组跌倒发生以及高风险病人检出情况比较

2.2 2组病人在进行针对性干预措施前后依从性的比较对照组干预前后比较,依从性差异没有统计学意义。试验组病人干预后依从性显著提高,且干预后依从性显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 组合评估的科学性及意义有研究显示,全面、动态评估可以预防和减少跌倒事件的发生[15],目前临床上实施的跌倒风险评估工具一般以总分分值为界,判断为高风险或低风险跌倒人群,容易低估或高估病人跌倒的危险性,将护士的注意力集中在最后总分本身而非危险因素,采取的护理措施全面但缺乏针对性,易造成人力的浪费。本着科学、客观的原则,本研究引入组合评估法,设计了住院病人跌倒预警追踪表,尽可能涵盖老年精神科具有的特异性、敏感性的跌倒评估因子,把Morse量表、依从性、危险因素认知、精神症状的行为表现、精神科药物的使用以及病人在住院期间钠、钙、血红蛋白值的变化纳入了跌倒的评估体系,筛选高危人群,关注单个风险因子,对病人跌倒的高风险因子实行全程监控,使跌倒的护理管理规范化,责任落实到人,使每一级监控人员都能详细掌握每一位病人跌倒高风险因子的情况。在病人入院时和住院全过程中进行全面评估与干预,制定护理计划,落实护理措施,及时评价护理效果并修正护理措施,措施层次分明,使护理工作具有很强的针对性,减少了人力物力的浪费,降低护理人员的责任风险,确保病人的安全。

表3 2组病人在进行措施干预前后依从性比较

注：与干预前比较,*P<0.05,与对照组比较,△P<0.05

3.2 实施组合评估法能降低跌倒发生率组合评估的精髓就是多关注个体风险因子和普遍风险因子,而非只对跌倒风险进行总分评定。有研究显示,关注单个风险因子可以有效地预防跌倒[16]。本研究中对照组跌倒风险病人检出率为45.84%,跌倒11例次,27.30%为低危病人。试验组跌倒风险病人检出率为81.83%,跌倒4例次,都为单因素高风险病人,无风险病人未发生跌倒。跌倒率从0.662‰降至0.231‰,2组风险病人检出率以及跌倒发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),说明组合评估法能更加精确地预警病人跌倒的风险。以此为依据提供个性化护理措施,可有效预防跌倒的发生。本研究跌倒伤害程度比较差异无统计学意义(P>0.05),这和曹颖等[16]研究结果一致,表明老年病人一旦跌倒,其造成的严重后果是无法控制的,因此必须从预防跌倒入手,减少因跌倒给老年人带来的伤害。

3.3 实施组合评估法能提高病人对预防跌倒的依从性周园等[14]研究显示老年病人对预防跌倒的依从性不高,仅为30%。依从性差是普遍问题,也是跌倒的关键因素[17]。如何提高住院病人预防跌倒的依从性,降低住院病人跌倒的发生率,成为医院安全管理的重要内容。本研究试验组病人在进行干预前后与对照组相比依从性有了显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。实施组合评估这种有效且针对性较强的评估方法使精神症状带来的风险有了客观的测量标准,不仅能筛选出精神科特有的敏感、个体化的跌倒风险因子,提高评估的准确性,并根据评估进行针对性的干预,有效提高了精神科住院病人预防跌倒的依从性。减少了跌倒事件的发生,对精神科护理有指导意义。

在跌倒评估中引入组合评估方法是提高评估结果可信度的一个新思路。本文尝试引入风险因素兼容度最大准则构建老年精神障碍病人跌倒组合评估模型,并在临床中加以应用,从跌倒发生率来看效果是令人满意的。但导致老年人发生跌倒的原因众多而复杂,危险因素高达400多项[18],跌倒的发生是多种因素叠加的累积效应。老年精神障碍病人因其本身疾病的特殊性更是跌倒高危人群,如何明确个体化的风险因子以及采取针对性的干预措施才是我们工作的重点方向,因此本组合评估方法中所提的危险因素本身反映了多少评估结果的信息融合程度,目前还缺乏理论依据。如何体现学科组合优势的评估,以及寻找更好的评估结果权重的准则应该成为下一步组合评估方法研究的主要内容。

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