不同方式骨水泥强化椎弓根螺钉治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的效果

骨质疏松性胸腰椎骨折是老年人的常见疾病,多为病理性疾病[1-2]。多见于绝经后妇女和老年人,女性较男性多见。流行病学调查研究显示，我国大约有4000万骨质疏松症病人,其中有1/20的病人可发生胸腰椎骨折,常伴有腰背部疼痛、驼背、身长短缩、脊柱变形等典型症状,严重影响病人的身心健康[3]。保守治疗可以有效避免或减少死亡的发生风险,但是并不能完全改善和满足病人对生活质量的要求,为此，手术治疗意义重大[4]。椎弓根螺钉固定是目前临床上应用最广的脊柱内固定方法,可以使滑脱的椎体复位又能提供节段稳定性,具有可靠的强度、理想的复位、三维固定等优点[5]。但是由于病人椎体骨量的丢失,可引起椎弓根螺钉的握持力和稳定性下降,也容易造成内固定失败[6]。特别是随着骨密度的降低,骨对螺钉的把持力逐渐下降,容易出现螺钉松脱、不稳等[7]。目前临床上最常用最有效提高椎弓根螺钉稳定性的方法是骨水泥强化椎弓根螺钉钉道,其中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)作为临床应用最广泛的生物强化材料,具有固化强度高、固定稳定、凝固迅速等优点,但是使用方法与方式还有待商榷[8-9]。本文具体探讨了不同方式骨水泥强化椎弓根螺钉对老年骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年8月到2016年11月,选择在我院诊治的94例老年骨质疏松性胸腰椎骨折病人作为研究对象,纳入标准:临床结合X线及CT、MR检查明确诊断为胸腰椎骨折;骨质疏松分级为Ⅱ级与Ⅲ级;临床表现有不同程度的脊髓或神经根压迫症状者;年龄60～80岁,具备手术适应证;病人知情同意；本研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准:特发性或先天性脊柱侧凸;骨肿瘤及转移瘤者;血管源性间歇性跛行病人。根据随机抽签原则分为观察组与对照组各47例,2组病人的性别、年龄、骨质疏松分级、固定节段、Frankel分级等比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n=47)

1.2 治疗方法 2组都给予椎弓根螺钉固定治疗,对照组在钉道给予骨水泥灌注后采用椎弓根螺钉固定,观察组在钉尾灌注骨水泥后给予新型可灌注椎弓根螺钉固定,2组的骨水泥均为PMMA骨水泥。病人均采用气管插管全身麻醉,病人取俯卧位,以骨折的腰椎节段为中心做后正中纵行切口,显露腰椎小关节、棘突、椎板等结构。使用磨钻去除椎弓根后侧皮质骨,在透视下经椎弓根向前钻入,确定钉道位于骨质内。

对照组根据病人骨质疏松情况,对椎弓根和椎体进行攻丝;钉道预制完成后,调制PMMA骨水泥直至成粘稠期,钉道内缓慢注入,以充满钉道为止,透视下确认弥散良好后置入相应型号的椎弓根螺钉。

观察组在所有钉道预制完成后,置入新型可灌注椎弓根螺钉,安装配套器械并调制PMMA骨水泥,经钉尾向螺钉内缓慢推注,透视下见骨水泥向椎体前中部弥散良好,无椎体外及血管渗漏。

1.3 观察指标 (1)围手术期指标:观察与记录手术时间、术中出血量、单椎体骨水泥量、住院时间等。(2)椎前缘丢失高度:在术前与术后1个月采用X线片测定伤椎上、下位椎体前缘高度,取其平均值记为椎体正常高度，椎体前缘高度的丢失记为伤椎正常高度减去实测高度的数值。(3)并发症:记录术后1个月出现的并发症情况,包括脑脊液漏、骨水泥渗漏、切口感染、内固定松脱等。(4)神经功能评估:在术后1个月进行Frankle神经功能评估分级,A级:损伤节段以下运动、感觉完全丧失;B级:损伤节段下运动完全丧失,残留部分感觉;C级:运动存在但无功用;D级:有功用的运动;E级:正常[3-4]。

2 结果

2.1 围手术期指标对比 所有病人都顺利完成手术,术中无严重并发症发生,2组手术时间、术中出血量、单椎体骨水泥量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组围手术期指标比较

2.2 椎前缘高度的丢失对比 观察组与对照组术后1个月的椎前缘高度的丢失都明显低于术前 (P<0.05),观察组术后椎前缘高度的丢失明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 并发症对比 观察组术后1个月的的脑脊液漏、骨水泥渗漏、切口感染、内固定松脱等并发症发生率为4.3%,对照组为21.3%,观察组明显少于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组手术前后椎前缘高度丢失对比

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表4 2组术后并发症情况对比(n,%,n=47)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组神经功能比较 观察组术后1个月Frankle评级A级0例,B级0例,C级5例,D级9例,E级34例;对照组分别为3例、7例、10例、10例与17例,观察组明显好于对照组(χ2=12.487,P<0.05)。

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗原则是重建脊柱生物力学稳定性,尽量恢复损伤的脊髓神经功能,预防并发症的发生,降低致残率[10]。椎弓根螺钉内固定优于传统的钉棒系统,当前广泛应用于脊柱外科[11]。添加PMMA骨水泥的目的是强化椎体强度,提高椎体对螺钉的把持力。对照组应用方法是用骨水泥经钉道灌注后,再置入椎弓根螺钉;观察组是置入新型可灌注椎弓根螺钉,再经钉尾向螺钉内推注骨水泥。本研究显示所有病人都顺利完成手术,术中无严重并发症发生,2组手术时间、术中出血量、单椎体骨水泥量、住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05),说明2种骨水泥应用方式都具有很好的应用可行性。

当前有研究发现经钉道灌注骨水泥,容易出现骨水泥经钉道返流渗漏,导致术后并发症比较多[12]。使用螺钉经钉尾灌注骨水泥,在螺钉内部设计骨水泥灌注通道,灌注筒和推杆可提供较强的加压力量,使置钉完成后有充足的时间准备骨水泥灌注,有效避免骨水泥的溢出[13]。本研究显示，观察组术后1个月的脑脊液漏、骨水泥渗漏、切口感染、内固定松脱等并发症发生率为4.3%,对照组为21.3%,观察组明显少于对照组(P<0.05);观察组术后1个月Frankle评级明显好于对照组(P<0.05),表明使用螺钉经钉尾灌注骨水泥能减少术后并发症的发生,对神经功能的损伤也比较小。

椎弓根系统固定是比较有效的脊柱内固定方式,但术后随着时间的推移,椎体对螺钉的把持力下降,可导致椎间隙退变加速[14]。为此椎弓根内固定系统能否维持脊柱的正常生理曲度,成为评价内固定稳定度的重要指标。PMMA骨水泥可显著增加固定稳定性,但传统方式经钉道灌注,PMMA骨水泥溢出钉道可能损伤神经,不利于胸腰椎功能恢复[15]。观察组术后椎前缘高度的丢失也明显低于对照组(P<0.05)。主要在于骨水泥经中空螺钉钉尾灌注有效减少了骨水泥经钉道渗漏的风险,能强化椎弓根和椎体后部钉道,从而明显提高椎弓根稳定性。

总之,椎弓根螺钉固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折具有很好的应用可行性,经钉尾灌注PMMA骨水泥能减少并发症的发生,降低椎前缘高度的丢失,促进神经功能的恢复。

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