沈阳市增补叶酸预防神经管缺陷项目运行情况

于君 杨柳 魏若婷

出生缺陷或先天异常是指胚胎或胎儿在发育过程中所发生的结构或功能的异常，其已经成为全球许多国家和地区婴儿死亡的主要原因。我国为出生缺陷的高发国家，2015年全国64个监测区县的人群出生缺陷检出率为198.67/万，城市高于农村，东部高于中西部地区[1]。2000年神经管缺陷位居出生缺陷的第三位，发生率为11.96/万；2010年位居出生缺陷第五位，发生率为5.74/万；2014年神经管缺陷已退出前五位[2]。为加强出生缺陷干预工作，降低神经管缺陷的发生率，2009年国家将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”列入重大公共卫生服务项目之中，在我国农村地区为育龄妇女免费提供叶酸增补剂，2016年“项目”运行至今已有6年，取得良好效果。沈阳市开展“增补叶酸预防神经管缺陷项目”运行情况如下。

1 对象和方法

1.1 对象 为2010—2016年沈阳市农村人口中准备怀孕的育龄妇女，包括流动人口。

1.2 资料来源 沈阳市13个区县妇幼保健机构上报的2010—2016年增补叶酸预防神经管缺陷季度统计表。

1.3 方法

1.3.1 领导重视，落实项目 沈阳市卫生局与计生、财政、社会媒体等横向协调，负责全市项目组织、协调与管理，制订了项目实施方案，定期进行项目工作督导，保证了项目实施的进度和质量。各市和区县卫生行政部门制定具体实施方案，负责本辖区项目组织实施、管理和监督指导。各级妇幼保健机构指定专人负责项目工作，协助卫生行政部门做好项目实施和管理，做好包括健康教育、人员培训、药品管理和发放、信息收集、整理、上报和检查指导等工作。

1.3.2 层层把关，保障经费 卫生局负责制定叶酸年度需求计划并按时报省卫生厅。叶酸下拨后，沈阳市按照数量分配到区县，区县再下拨到乡镇卫生院，层层请领有签字，管理严格，账目清楚。各区县保障项目人员的工资等经费，实行项目管理，专款专用，不用于其他支出。

1.3.3 大力宣传，做好科普 各区县卫生局根据项目实施方案，组织本地区婚前保健、孕前保健、孕期保健服务等相关医疗保健专业技术人员培训，了解目标人群服用小剂量叶酸预防胎儿神经管缺陷的意义、具体服用方法及实施方案进行学习，提供正确的咨询和指导，提高目标人群相关知识知晓率、服用率和依从率，为落实方案打下良好的基础。借助媒体，通过电视、广播、宣传册、宣传板、组织人员开展专项主题活动、孕妇学校、微信平台等渠道与形式进行宣传，使广大育龄妇女了解项目的意义。

1.3.4 认真调查，发放叶酸 沈阳市将叶酸下发到13个区县一级妇幼保健网，农村妇女主任了解本村育龄妇女的婚育状况，登记本村准备怀孕妇女信息，确定增补叶酸发放对象。入户告知增补叶酸的目的、意义、用量等内容，发放宣传单，在首次发放药品时签订项目知情同意书。每月随访一次，督促妇女按时服用叶酸。叶酸的发放路径：沈阳市计划生育委员会→13个区县计划生育委员会→乡镇(街道)卫生院(防保站)→村卫生室(村医或保健员)。

1.3.5 整理信息，及时上报 村医负责最基础的领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、数量、服用情况以及妇女相关信息，每月将叶酸发放和服用信息进行收集、整理，上报到乡镇(街道)卫生院(防保站)，乡镇按季度统计并汇总上报本辖区妇幼机构，市妇幼机构每季度汇总数据信息后上报省级妇幼保健机构。每级项目负责机构安排专人负责项目数据的管理，做到收集数据、认真审核、按时上报、发现问题及时反馈，保证数据真实、有效、及时，使项目实实在在得到落实。

2 结果

2.1 增补叶酸知识知晓率较高 在调查人群中，知道叶酸可以预防神经管缺陷，且知道在怀孕前3个月开始服用的人数为增补叶酸知识知晓。通过问卷形式调查叶酸服用知识结果来看，调查知晓率均＞90%。由于我市卫生行政部门重视，项目开始宣传力度较大，宣传覆盖面各区县达到100%。另外，育龄妇女对保健知识渴求，有意愿接受新知识。由于对优生的渴望，本方法预防神经管畸形效果明确，方法简单，而且免费发放，使育龄妇女更加容易接受。见表1。

2.2 叶酸服用率呈现上升趋势 由2010年的70%上升到2016年的97%。2010年是方案开始实施的第1年，由于方案开始实施，有的妇女对此项目效果不知晓；农村妇女存在意识偏见，认为是药三分毒，孕期拒绝口服药物。因而，叶酸服用率较低。多年来，我市通过多种形式与手段进行大力宣传，使广大育龄妇女对项目加深认识，认知到服用叶酸的好处，从被动接受到主动接受，服用率逐年上升。见表1。

2.3 新增叶酸服用依从率呈平稳上升趋势 本年度新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕前3个月的天数中，服用天数占≥80%的人数为叶酸服用依从人数。依从率由2010年的82%上升到2016年的88%，达到90%左右。基层发放叶酸人员对育龄妇女做好宣传教育的同时，定期到家中随访，督促按要求服用叶酸，达到全程服用、每日足量服用。农村妇女文化水平相对较低，接受能力差，对新事物、新知识接受较慢，因此基层人员加强随访，上门督促是提高叶酸服用依从率的关键。见表1。

3 讨论

3.1 增补叶酸的重要性 叶酸是一种不耐热、低分子量的水溶性B族维生素，人体不能合成，以肝脏、绿叶蔬菜、豆类、水果等食物中含量最为丰富。叶酸遇光、热极易被破坏，天然食物中的叶酸在烹调时易被破坏，尽管食物中叶酸含量丰富，人们很难从一般的食物中摄取到足够的叶酸。孕期特殊的生理需求导致孕妇对叶酸的需求量约为正常人的2～3倍。大量研究表明，育龄妇女在孕前和孕早期体内缺乏叶酸，会导致胎儿发生神经管缺陷的风险增加。孕前期及孕期适量服用叶酸补充剂以及增加膳食中叶酸的摄入量，将有助于降低早产等不良妊娠结局的发生风险[3]。孕妇体内的叶酸水平低于正常个体，会因产生低出生体重的胎儿而损害胎儿的生长。另外，还有流产、胎儿畸形和胎盘早剥等高发病率的风险。孕妇在妊娠前和妊娠期补充适量的叶酸可降低出生缺陷、不良妊娠等的发生概率[4]。梁燕等[5]通过小鼠实验首次在细胞水平发现叶酸缺乏在早期可抑制胚胎干细胞的增殖，引起细胞特异性凋亡。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.8 mg，特别是在妊娠前3个月。妊娠早期叶酸缺乏，容易发生胎儿神经管畸形[6]。最常见的是无脑畸形、脊柱裂和脑膨出，补充叶酸能降低神经管缺陷或其他畸形的发生风险。神经管的闭合发生在胚胎发育的3～4周，叶酸缺乏可能导致神经管未能闭合从而出现以脊柱裂和无脑儿为主的神经管畸形。为了预防神经管畸形，叶酸的补充应该在孕前进行，通常补充叶酸4周后体内的叶酸缺乏状态才能得以纠正，所以补充叶酸建议在孕前3个月开始，应在孕前≥1个月开始才能达到理想的效果[7]。

表1 沈阳市2010—2016年农村育龄妇女增补叶酸情况

国家将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”列入重大公共卫生服务项目，由中央财政直接拨款，为我国农村地区育龄妇女免费增补叶酸，体现了国家对广大妇女儿童的关爱，目的是提高出生人口素质，功在当代，利在千秋。广大育龄妇女孕前期补充叶酸是项目落实的关键。因此，基层医生应掌握本辖区的育龄妇女情况，可以及时对育龄妇女补充叶酸，使叶酸在体内达到理想水平，育龄妇女在孕前将身体调整为最佳状态，为孕育做好准备。

3.2 存在问题及今后措施

3.2.1 加强基层建设，落实好重大项目 本项目中叶酸发放工作落实在农村最基层。在基层公共卫生体系中农村乡镇卫生院或村医是落实公共卫生服务职能的主要载体，肩负着主要的医疗、保健等基础工作。我市部分农村乡镇医院卫生条件差，专职人员配备不足，宣传经费不足，交通通信条件落后，在一定程度上影响项目开展与落实。沈阳市应加强基层建设，按照地区人口数配备基层卫生院的设备、人员，并提高人员技术水平，以满足辖区内广大群众对医疗保健服务的需求，为落实重大项目打下良好基础。

3.2.2 加强优生知识宣传与普及 随着国家二孩政策的实施，高龄经产妇呈现增加趋势，这给我们妇幼保健工作带来机遇与挑战。刘美玲等[8]通过对已婚育龄妇女生殖健康知识调查发现：年龄偏大、家住农村、受教育程度低、家庭经济条件差、子女多、从事行政工作的已婚育龄妇女生殖健康知识得分低。由于农村地处偏远，农村育龄妇女工作主要为家务或农务，接受信息的渠道少。另外，农村妇女受教育程度普遍偏低，接受能力低；经产妇年龄偏大，认为有生育经验，主动接受医学咨询的意识差，以上因素导致农村育龄妇女对生殖健康知识的知晓程度偏低。为了宣传普及增补叶酸预防神经管缺陷有关知识，使育龄妇女接受健康理念，我市妇幼保健基层机构基层人员做到入户宣传、反复宣传、宣传资料通俗易懂容易接受。今后对高危人群更要加强宣传，使每一名育龄妇女都享受到国家的惠民政策，提高出生人口素质。

综上所述，沈阳市应加大农村地区育龄妇女的宣教工作，针对不同群体尤其是文化水平较低的人员，开展多种形式的服用叶酸的健康教育干预措施，保证增补叶酸预防神经管缺陷项目更好落实。

[1] 国家卫生计生委妇幼健康服务司．2015年出生缺陷人群监测主要结果报告[J]．全国妇幼卫生监测及年报通讯，2017，2(75)：3．

[2] 国家卫生计生委妇幼健康服务司．2015年全国妇幼卫生三网监测主要结果分析报告摘要[J]．全国妇幼卫生监测及年报通讯，2016，4(71)：8．

[3] 邵亚雯．孕前及孕中期叶酸摄入与早产的相关性研究[J]．中国妇幼保健，2017，32(3)：575-578．

[4] 刘英华，陈瑛．叶酸代谢基因与出生缺陷和不良妊娠的关系[J]．中国优生与遗传杂志，2012，20(8)：6-8．

[5] 梁燕，李正莉．叶酸缺乏对小鼠胚胎干细胞增殖和凋亡影响[J]．中国优生与遗传杂志，2012，20(12)：40-42．

[6] 谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：155．

[7] 熊庆，王临虹．妇女保健学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2015：131．

[8] 刘美玲，张佃珍．已婚育龄妇女生殖健康知识知晓现状及影响因素[J]．中国妇幼保健，2017，32(4)：824-826．