痔动脉结扎加胶圈套扎术治疗老年Ⅲ度混合痔临床观察

张 宸，林 晖，孙 健，归玉琼

对于重度痔病的治疗，临床以手术治疗为主。由于老年人机体成退行性改变，重要脏器心、肺、肾功能降低，对手术及术后并发症的耐受力小，且病程长，病情较重，保守治疗对此类痔病常疗效不佳，同时与原发疾病形成显著的治疗矛盾，给老年人的生活质量带来很大的影响，我科自2015年1月—2016年12月运用痔动脉结扎加胶圈套扎术治疗老年Ⅲ度混合痔，安全有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例病例均来源于上海市长宁区天山中医医院肛肠科住院初次手术患者。

1.2 分组方法 将120例病例随机分为3组：治疗组（痔动脉结扎加胶圈套扎术）、对照1组（选择性痔上黏膜吻合术）、对照2组（传统内扎外剥术）；其中治疗组男22例，女18例；病程最长33年，最短3个月。平均病程7.9年。对照组1男23例，女17例；病程最长25年，最短1年，平均病程6.9年。对照组2男20例，女20例；病程最长20年，最短1月，平均病程6.5年。3组患者性别、病程、痔病分期经统计学比较, 差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《痔临床诊治指南》（2006版）Ⅲ度混合痔诊断标准[1]；（2）年龄60～75岁（包括60岁及75岁）。排除标准：（1）肛周感染性疾病；（2）环状结缔组织型混合痔；（3）伴有其他消化道疾病、糖尿病、严重心脑血管疾病或凝血功能障碍。

1.4 术前准备 患者术前查血、尿、粪三大常规、凝血、肝肾功能等，做胸片、心电图、腹部B超，术前一晚清洁灌肠及肛周备皮。

1.5 手术方式

1.5.1 治疗组 采用痔动脉结扎加胶圈套扎术。常规术前准备，可采取腰麻或者局部麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。手法扩肛至4指。首先用双叶肛门镜撑开肛门，探清内痔部位的自然凹陷。选择母痔区（3、7、11 点处痔核），于痔核上极0.15 cm处用2-0可吸收线结扎痔动脉，缝合针需穿过少量肌层，在结扎动脉时注意缝扎不要在同一水平,保证缝线距离齿线至少0.5 cm[2]。一次自动痔疮套扎器（江苏华兰生物科技有限公司生产）确定痔核位置和出血点，将一次性套扎器固定于套扎枪上部槽内，橡皮筋固定于套扎管前部，手持套扎枪，深入肛门镜暴露的痔核表面，扣动负压扳机，将痔核4/5吸入套扎管内，然后再扣动套扎胶圈扳机，将橡胶圈置于痔核根部，检查胶圈套扎松紧程度，消毒结扎痔核，手术每次最多套扎3枚痔核，拔出肛门镜[3]。

1.5.2 对照1组 采用选择性痔上黏膜吻合术（TST），取截石体位，常规消毒巾，腰麻待肛门松弛后行手术。观察痔核的形态、数目和大小，选择适合的肛门镜。充分扩肛至4指后，用组织钳平均于肛缘4处夹住肛缘皮肤，将表面涂以石蜡油等润滑后的肛门镜插入肛门，拔除内芯后，充分显露痔上黏膜，固定肛门镜后在距离齿线上2～3 cm处，用2-0可吸收丝线分别行两点黏膜下缝合引线牵引，收紧缝线并打结。旋转一次性痔上黏膜微创吻合器的尾翼，待其头端与本体完全松开后伸入肛门镜内，使用缝线导出杆将分段荷包线自吻合器的侧孔导出并打结，持续牵引并旋紧吻合器尾翼，打开机身保险，击发并保持20 s，从而同时完成痔上黏膜的切割和吻合。反向旋松尾翼半圈，退出吻合器。对于吻合处的活动性出血，使用7号丝线缝扎止血，充分止血后，拔除肛门镜，在肛管内留置止血敷料后结束手术[4]。

1.5.3 对照2组 采用传统外剥内扎术，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，腰麻达效后，以组织钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，提取二钳，在外痔两侧作与肛门呈放射状的“V”字形切口，在皮下静脉丛与内括约肌之间剥离至齿线。组织钳提起内痔，以大弯血管钳夹持内痔基底部，用七号线在血管钳下作“8”字贯穿缝扎，在距结扎线远端0.5 cm处剪除结扎痔组织。同法处理其他痔核，一次可剥扎2～3组。电凝出血点。术毕以敷料、棉块加压包扎创面。1.6 术后处理 头孢美唑静滴预防感染、邦亭静滴止血，术后半流质饮食，第一次排便后改普食，2次/d中药坐浴熏洗，太宁栓、肛泰栓纳肛，至创面愈合。

1.7 统计方法 采用SPSS 17.0医学统计软件进行数据处理。用双侧检验，所有计数资料均用均数±标准差（），数据结果进行治疗组分别与对照1组、对照2组比较，采用独立样本的t检验，以P ＜0.05为有显著性差异，P ＞0.05为无显著差异。1.8 观察内容 （1）疗效标准：按照1995年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准。痊愈：临床症状和体征全部消失。显效：局部出血、异物脱垂、肛门坠胀感等症状消失，体征基本消失。有效：局部出血、异物脱垂、肛门坠胀感等症状有所改善。无效：临床症状和体征全部无消失。（2）观测指标：①愈合时间，从手术当天开始计算，直至伤口基本愈合，以天数计。②术后并发症积分见表1。③术后肛门功能比较：根据芬兰学者Hiltunen的评价标准，正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对大便、肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

表1 症状分级积分标准

2 结果

2.1 治愈率比较 3组治愈率均为100%，3组病例疗效相互间无显著差异（P ＞0.05），见表2。

表2 治愈率（n）

2.2 术后并发症积分情况比较 治疗组分别与对照1组和对照2组有显著差异（P1＜0.05、P2＜0.05）。痔动脉结扎加胶圈套扎术术后并发症积分明显低于TST术或传统内扎外剥术，见表3。

表3 术后并发症积分（分，）

表3 术后并发症积分（分，）

组别n最高分最低分平均P值治疗组40 613.7±1.6对照1组401147.1±3.6 ＜0.05对照2组40 936.8±3.2＜0.05

2.3 伤口愈合时间比较 治疗组分别与对照1组和对照2组有显著差异（P＜0.05）。痔动脉结扎加胶圈套扎术手术用时明显少于TST术或传统内扎外剥术，见表4。

表4 伤口愈合时间（d，）

表4 伤口愈合时间（d，）

组别n最长时间最短时间平均时间P值治疗组401036.7±1.6对照1组401269.4±2.9 ＜0.05对照2组40211016.0±3.3＜0.05

2.4 术后肛门功能比较 3组肛门功能评价手术前后及组间比较均无显著性差异（P ＞0.05），未有出现肛门失禁现象。

2.5 安全性评价 3组患者治疗前后血、尿常规，肝肾功能检查均未见异常，治疗期间3组患者均无不良事件发生。

2.6 回访疗效比较 治疗组复发率分别与对照1组和对照2组相比无统计学差异（P ＞0.05），见表5。

表5 术后半年复发率（n , %）

3 讨论

流行病学资料表明痔病的发病率随年龄增长而上升，20岁以前，痔病很少出现；超过30岁，痔病的发病率上升[5]。国内报道：老人因肛门病就诊者，痔的患病率高达60%。其中男性为67%，女性为47%，男性以混合痔为主，女性以外痔为主。发病率最高年龄为60～69岁，占67%[6]。人口出生率的下降与平均寿命的延长使中国正迅速步入老龄化社会。2005年末中国65岁以上的老年人口占总人口比例11%，达1.44亿，且正以年均3%的速度增长。由此可见，老年痔病不仅患病率非常高，而且人数众多。同时，老年痔病又有病程长、病情重、合并症多等临床特点，给老年痔病的治疗带来一定的难度。

针对老年痔病患者的治疗目标不应与中青年患者一致，即完整切除痔核及尽可能的肛管整形，老年痔病的治疗关键在于在较短的时间内解决症状，尽量减少手术创伤等不良因素对全身的影响，即达到止血及减轻脱垂症状的目的，因此应根据老年患者现状，即时选择个体化、适宜的术式是至关重要的[7]。

传统内扎外剥术作为久经考验的经典术式虽然效果比较明显, 但仍有术后疼痛、肛门狭窄、出血、恢复时间长等缺点[8]。吻合器手术创伤小、恢复快、操作易于掌握，但在应用过程中仍存在较多的并发症，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直肠阴道漏等[9]。这两种手术虽然效果明显，但笔者认为并不适合于对手术围手术期耐受力较差的老年痔病患者。

痔动脉结扎术是一种简便、安全、无痛、有效和低侵袭性的微创外科治疗手段[10]。通过定位痔动脉位置，结扎痔上动脉，并对直肠壁缝扎的固定实现痔的悬吊作用。其最佳适应证是Ⅱ及Ⅲ度内痔或是以Ⅱ及Ⅲ度内痔为主的混合痔,尤其对出血性痔病疗效较好[11]。胶圈套扎术是通过套扎黏膜使黏膜皱缩，将肛垫提高并固定后，于痔核根部套扎胶圈，通过绞勒血管阻断痔的血供，使痔块萎缩，达到消除出血和脱垂的作用[12]。对于以便血为主的痔病胶圈套扎术具有操作简便、预期疗效易控、治疗周期短、见效快、疼痛轻、治疗费用低等诸多优点，具有较好的操作性，且套扎疗法尤其适用于Ⅲ度内痔[13]。本研究则将痔动脉结扎术与胶圈套扎术两者相结合，取长补短，既可起到良好的止血作用，又能解除内痔的脱出症状；既保留了肛垫组织，恢复了肛垫的正常生理功能，又解除了老年患者的临床症状。归玉琼等[14]在术后肛门B超血流检测中对Ⅲ度混合痔患者的远期疗效进行评价，得出痔动脉结扎加胶圈套扎术具有较高安全性的结论，与本文结论相符。

通过本研究数据可得出痔动脉结扎加胶圈套扎术的具体优势：（1）麻醉可以采用局部麻醉，更适合对麻醉耐受力差的老年患者。（2）痔动脉结扎术加胶圈套扎术的侵袭性极低，所以手术时间少，术中出血量更少。（3）术后并发症少，患者术后发生疼痛、出血、尿潴留、水肿等并发症的概率更低。（4）恢复时间短，痔上动脉结扎加胶圈套扎术与传统内扎外剥术相比，伤口明显更小，与微创吻合器手术相比侵袭性更小，并发症少，所以伤口恢复时间更快。（5）治愈率高，复发率与另两种经典术式相比也没有明显提高。通过以上结论，说明痔动脉结扎加胶圈套扎术对于老年痔病患者有较好疗效，且具有更高的安全性。

总之，痔动脉结扎加胶圈套扎术治疗老年痔病所致出血、脱垂，顺应现代外科微创化的趋势，具有手术操作简便、疗效确切、安全性高的特点，符合目前痔病治疗的新理念，特别是针对老年痔病患者，属于方便、快捷、痛苦少的肛肠微创手术方式，值得临床推广。

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