3.0T MRI功能成像对宫颈癌术前分期的临床价值＊

1.河南省南阳市中心医院核磁共振室 (河南 南阳 473009)

2.河南省南阳市中心医院核磁CT室(河南 南阳 473009)

向 旭1 殷 洁1 尤国庆2吕国义1 李建灵1

近年来，随着广大女性生活方式、习惯的改变及工作生活压力增大，宫颈癌筛查技术得到普及，性传播疾病增加，宫颈癌的诊断率不断增加，且呈年轻化趋势。目前宫颈癌治疗以手术治疗为主，其对切除淋巴结、控制肿瘤转移和复发、改善预后有明显的效果，但肿瘤大小、浸润深度和范围、淋巴结转移情况等均可影响肿瘤治疗方案的选择及预后判断[1]。因此，对宫颈癌进行准确诊断及术前分期十分重要。目前虽然临床可通过活检、血清肿瘤标志物等获得宫颈癌病理信息，但由于活检不可重复操作或取样数量有限、肿瘤存在异质性，诊断与术后病理结果可能存在偏差；而宫颈癌血清肿瘤标志物缺乏特异性，敏感性仍有待提高[2]。随着我国软硬件技术的发展，MRI在盆腔疾病中的应用日益广泛，尤其是弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)作为一种功能成像，可通过测量表观扩散系数(Apparent Diffusion Coefficient，ADC)值定量区分良、恶性病变[3]。目前，临床关于3.0T MRI功能成像DWI用于宫颈癌术前分期及分化程度鉴别诊断的报道较为少见。为此，本研究重点探讨3.0T MRI扫描及DWI对宫颈癌术前分期及分化程度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年9月至2017年5月期间郑州大学附属医院/南阳市中心医院收治的108例宫颈癌患者为研究对象，年龄35～69(51.29±5.31)岁，病程2～24(11.36±4.77)个月，体重44～64(52.04±5.17)kg，孕次0～4(2.21±1.47)次，病理类型包括鳞癌87例、腺癌11例、腺鳞癌10例。纳入标准：年龄35～69岁；均经病理学检查及子宫颈癌根治术确诊符合《NCCN宫颈癌临床实践指南》(2014年)中相关诊断标准[4]；术前均行3.0T MRI检查，且未行放化疗干预；未停经者月经基本规律；具备宫颈癌手术指征，对手术方案基本了解，并签署手术知情同意书。排除标准：年龄＞70岁；预估存活时间＜1年；术前血常规免疫检查异常；有肿瘤复发及新发癌证据；合并多脏器功能障碍；合并有内分泌疾病、免疫疾病及血液疾病；影像学资料不清晰，病理资料、随访资料不全。

1.2 MRI扫描使用GE Signa HDxt 3.0T磁共振扫描仪，配有8通道HD Cardiac相控阵表面线圈，回波链长9.6。有金属节育环者检查前取出节育环，并嘱检查前4～6h饮水300～500mL。MRI平扫以快速自旋回波(Fast spin echo，FSE)序列行横轴位、矢状位扫描。T1WI：TR/TE=547/11ms，层厚/间隔=4.0/1.0mm；T2WI：TR/TE=3700/100ms，层厚/间隔=4.0/1.0mm；视野26×26mm；矩阵320×280。DWI扫描采用横轴位平面回波成像(Echo Planar Imaging，EPI)序列，TR/TE=4025/65ms，层厚/间隔=4.0/1.5mm，视野26×26mm；矩阵128×96，弥散敏感系数(b)=800s/mm2，平均采集3次信号。

1.3 图像处理与观察项目将扫描数据调入GE AW4.5后处理工作站，108例宫颈癌患者的MRI平扫及DWI扫描资料由我院影像科两名具备5年以上盆腔诊断经验的主治医师采用双盲法阅片，根据MRI平扫影像图片的临床特点确定临床分期。同时，以平扫横轴位T2WI序列为参考，在病变内活检位置附近避开病灶内的囊变、出血及坏死区划取感兴趣区(Region of interest，ROI)，且每个ROI面积均≥50mm2，复制b值=800s/mm2至对应DWI图像层面，调整阈值去除背景噪声，测量ROI的信号强度。

1.4 评价标准术后取子宫颈癌切除术后的癌组织标本进行病理分期诊断，并以国际妇产科联盟(International Federation of gynecology and obstetrics，FIGO)[5]确定的临床分期及分化程度标准为依据，宫颈癌临床分期分为Ⅰ期(Ⅰb)、Ⅱ期(Ⅱa、Ⅱb)、Ⅲ期(Ⅲa、Ⅲb)和Ⅳ期(Ⅳa、Ⅳb)。观察MRI影像学特征(阴道、宫旁、盆腔壁、膀胱及直肠侵犯与否等)，作出分期评估，其中部分影像学特征分析标准如下[6]：(1)肿瘤边界清晰度：采用4级评分法评定，模糊、轻度模糊、清晰、非常清晰依次记为1分、2分、3分、4分；(2)阴道受侵：MRI资料显示T2WI上阴道壁低信号被肿瘤信号替代而出现中断，或DWI阴道壁出现与肿瘤组织相延续的异常强化；(3)宫体受侵：T2WI、DWI上肿瘤组织均超过宫颈管内口；宫旁组织受侵：T2WI、DWI上宫颈基质环信号中断、肿瘤突入宫旁。评价3.0T MRI鉴别术前分期的准确率。MRI分化程度分析以相关研究[7]ADCstandard值0.697×10-3mm2/s为标准进行评估，分为中低分化、高分化两个级别，评价3.0T MRI评估术前分化程度的准确性。

1.5 统计学方法研究数据选用统计学软件SPSS19.0分析和处理，计数资料采取Fisher确切概率(%)表示，组间对比进行χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI术前评估与术后病理分期诊断结果对比术前MRI分期和术后病理分期对比，差异无统计学意义(χ2=2.77，P＞0.05)，MRI对宫颈癌临床分期Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳa期及Ⅳb期鉴别诊断准确性依次为84.62%、87.50%、75.00%、80.00%、77.78%、86.67%、90.91%，敏感性依次为78.57%、82.35%、83.33%、75.00%、82.35%、81.25%、100.00%。见表1-2，图1-6。

2.2 MRI术前评估与术后病理分化程度诊断结果对比术前MRI分化程度和术后病理分化程度诊断结果对比，差异无统计学意义(χ2=0.09，P＞0.05)，MRI对宫颈癌中低分化、高分化鉴别诊断准确性分别为90.67%、80.00%，敏感性分别为93.15%、80.00%。见表3-4，图7-8。

3 讨 论

作为一种妇科常见的恶性肿瘤，宫颈癌的病理类型主要为宫颈鳞癌和腺癌(占90%以上)。同时，由于此病的早期症状不明显，患者入院确诊时多已处于病症中晚期。近年来宫颈癌的发病率不断升高，而不同分期和病理类型的宫颈癌患者临床治疗方案、疗效及预后不尽相同，对于早期患者多强调手术切除，而中晚期患者多需辅助放化疗或其他非手术治疗。目前临床学者对肿瘤的分化程度研究已达成共识，即分化程度越低的肿瘤异质性越明显，其侵袭转移能力越强[8]。因此手术前的诊断对于准确判断宫颈癌的临床分期、分化程度及治疗方案的选择十分必要。

表1 MRI术前评估与术后病理分期诊断结果对比（n）

表2 MRI对各分期的评估效能（%）

表3 MRI术前评估与术后病理分化程度诊断结果对比

表4 MRI对宫颈癌分化程度的评估效能（%）

以往临床对于宫颈癌的确诊主要依赖细胞学和妇科检查，但随着医学技术等发展，MRI在宫颈癌的诊治方面，具有越来越重要的地位。子宫的下部较窄，呈圆柱状(即子宫颈)，主要由结缔组织构成，含有平滑肌纤维、血管和弹力纤维等[9]。MRI具有高度的软组织分辨能力，主要利用核磁共振原理，通过信号重建图像，可清晰显示子宫病变情况，且无放射线损害，可多方位、重复操作。陈娟[10]等的近期报道总结认为，MRI一方面可清楚显示病灶位置、大小等，有较高的敏感性和特异性，有助于临床分期诊断和辅助治疗，另一方面可作为手术后的疗效评价工具，对及时发现病症是否转移、复发等亦有重要作用。陈维[11]等的研究结果显示，经过病理学诊断确定为宫颈癌的患者分别使用MRI和传统妇科检查进行诊断，妇科检查分期的准确率为45.92%，以Ⅱb 期为界点，Ⅱb期前(包括Ⅱb期)、后诊断灵敏度为39.34%和67.74%，而MRI分期检查准确率为71.43%，Ⅱb期前(包括Ⅱb期)、后诊断灵敏度为72.13%和70.27%，由此得出MRI对于宫颈癌的分期诊断率明显高于传统的妇科检查。本研究以手术病理确诊结果为标准，术前MRI分期和术后病理分期对比，差异无统计学意义(χ2=2.77，P＞0.05)，且MRI对宫颈癌不同临床分期(包括Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳa期及Ⅳb期)鉴别诊断的准确性、敏感性均超过75.00%。与唐芳[12]等的报道结果接近。已有学者根据依据阴道、子宫旁、膀胱、盆腔壁及直肠受累与否等总结宫颈癌不同临床分期的MRI表现，如Ⅰb期为MRI显示可辨肿块未突破低信号的基质环，Ⅱa期为肿块突破低信号的基质环、侵犯阴道壁，Ⅱb期累及宫旁等[13]。本研究在此基础上进一步进行DWI扫描，利用ADC、b值等参数分析宫颈癌分化程度。

宫颈DWI成像技术通常是在EPI序列180°脉冲的前后对称施加一对大小及位置相同的弥散敏感梯度脉冲，获得弥散图像，并通过检测水分子的横向运动情况获取组织的结构特征信息(弥散特征)。有临床学者指出，b值越高，T2透射效应越小，随着b值升高，组织的信号强度降低，图像信噪比下降，产生的ADC图对盆腔解剖及病灶的显示更清晰[14]。杜汉旺[15]等的临床报道显示3.0T MR DWI成像技术对鉴别正常宫颈和宫颈癌组织有突出效果，且对反映宫颈癌组织临床分期及分化程度也有较好的效果。本研究DWI扫描后通过MRI信号与b值之间的单指数关系计算，得出ADC值，通过组织生理学行为评价病变分级，以ADCstandard值判断肿瘤分化程度，发现术前MRI分化程度和术后病理分化程度诊断结果对比，差异无统计学意义(χ2=0.09，P＞0.05)，MRI对宫颈癌中低分化、高分化鉴别诊断准确性、敏感性均高于80.00%，提示3.0T MRI功能成像除了可较好判定宫颈癌术前分期外，还可较为准确地评价其分化程度，对于临床制定合理的治疗方案及预后评估具有重要的应用价值。

图1-2 女，43岁，宫颈癌Ⅰb期，肿瘤位于宫颈后唇，横轴面FSE T2WI示肿瘤呈略高信号，但边界不清，但可辨肿块未突破低信号的基质环。图3-4女，39岁，宫颈癌Ⅱb期，T1WI延迟增强示肿瘤组织呈低信号，与周围宫颈组织对比明显，肿块突破低信号的基质环、侵犯阴道壁(阴道上2/3)。图5-6 女，52岁，宫颈明显增大，肿瘤呈高信号，可见肿大淋巴结，与膀胱壁分界不清，膀胱后壁边缘毛糙，另可见宫颈管多发纳氏囊肿（箭头）。图7 女，34岁，宫颈癌低分化，且横轴面显示明显的宫旁侵犯（箭头）。图8 女，54岁，宫颈癌高分化，累及宫旁组织。

[1]胡坚,王雷,彭储芬,等.CD73在宫颈癌组织中的表达及其意义[J].医学临床研究,2015,32(9):1810-1812.

[2]乔志伟,王安娜,王纯雁,等.磁共振成像检查对早期宫颈癌分期价值研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(3):247-250.

[3]杨蕾,张亚红.MRI对于评估宫颈癌分期和宫旁浸润以及淋巴结转移的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(7):120-122.

[4]龚静,张军.《2016年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读[J].中国全科医学,2016,19(27):3261-3264.

[5]Meva J,Chaudhary RK, Bhaduri D,et al.Lacunae in International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)classification for cervical carcinoma:observational study using TNM classification as comparator[J].INT J GYNECOL CANCER,2013,23(6):1071.

[6]Akita A,Shinmoto H,Hayashi S,et al.Comparison of T2-weighted and contrast-enhanced T1-weighted MR imaging at 1.5T for assessing the local extent of cervical carcinoma[J].European Radiology,2011,21(9):1850-1857.

[7]相世峰,王玉方,董晓雷,等.3.0T MRI在子宫颈癌诊断分期及分化程度评价中的应用价值[J].山东医药,2015,55(42):90-91.

[8]乐杰,谢幸主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:411.

[9]Jiajie XU,Chen C,Zheng C,et al. Application of a cervical low incision in the functional neck dissection of thyroid papillary carcinoma[J].Molecular & Clinical Oncology,2016,4(4):477-482.

[10]陈娟,宋化雨,王淳,等.MRI在宫颈癌患者术前临床分期和盆腔淋巴结转移诊断中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(2):80-82.

[11]陈维.3.0T磁共振成像在老年宫颈癌术前诊断及分期中的临床意义[J].实用临床医药杂志,2017,21(3):156-157.

[12]唐芳,白琛,杨茹,等.动态增强MRI对宫颈癌诊断的临床价值[J].西部医学,2016,28(12):1732-1736.

[13]刘凤海,李国策,刘世凯,等.3.0 T高分辨力MRI对Ⅱ期宫颈癌精确分期的价值[J].临床放射学杂志,2017,36(1):85-89.

[14]张萍,董江宁,高飞,等.3.0TMRI高b值扩散加权成像在宫颈癌分期中的应用[J].实用放射学杂志,2016,32(8):1246-1249.

[15]杜汉旺,牛庆亮,武希庆,等.3.0T MR扩散加权成像在宫颈癌诊断中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(1):95-97.