以双肺多发空洞为主要表现的曲菌病及肺结核CT鉴别诊断

广州市第一人民医院放射科(广东 广州 510180)

陈立鹏 刘灶松 陈 亮魏新华 刘伟锋

肺部多发空洞性疾病(两肺空洞个数大于或等于三个)是临床常见肺部病变，其中以感染性空洞较为常见。由于严重的基础病或长期接受广谱抗菌药物、激素和免疫抑制剂等药物的治疗，曲菌病及肺结核近年来均有增多的趋势，部分主要表现为双肺多发空洞，两者不易鉴别[1-4]。故本研究收集以双肺多发空洞为主要表现的曲菌病及肺结核病例，重点分析两者肺部CT表现，旨在提高CT诊断和鉴别诊断能力。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010年6月～2016年6月我院肺部多发空洞病例57例，其中肺结核36例，肺曲菌病21例，全部经病原学或病理学检查明确诊断。肺结核患者男25例，女11例，年龄41～75岁，平均年龄(52±7.5)岁；肺曲菌病患者男13例，女8例，年龄21～65岁，平均年龄(44±6.1)岁。基础疾病包括慢阻肺、肿瘤放或化疗后、白血病器官移植术后、尿毒症、糖尿病等。临床症状主要表现为发热、咳嗽、咳痰，部分患者伴有咯血或痰中带血，病程数天至数月，最长达1年。实行知情告知，患者或家属均了解试验目的和方法，并签署知情同意书。

1.2 检查方法肺部采用东芝16CT排及320排CT常规扫描，高电压120V，管电流250mA，准直1.0mm×16.0，螺距15，层厚2mm，层间隔2mm，矩阵512×512。增强扫描采用非离子型对比剂，总量75～100ml，高压注射2.5～3.0ml/s流速团注。

1.3 图像分析由两位高年资胸部影像诊断医师集体阅片达成一致意见，观察分析肺部空洞的分布、形态、病灶周围情况、肺内的伴随影像学表现等。

1.4 统计学分析采用通用的SPSS16.0软件作为统计手段，两组或多组计数资料比较采用χ2检验，P值小于0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例肺部空洞个数均大于或等于3个，肺曲菌病空洞及肺结核空洞CT表现具有一定特征，见图1-8。

①分布上：肺结核空洞主要分布于双肺上叶尖后段及下叶背段80.6%(29/36)，肺曲病空洞主要分布于外周肺(胸膜下区)85.7%(18/21)；②形态上：肺曲菌病与肺结核空洞出现各类特殊征象中，晕征、空气新月征、空洞内菌丝在肺曲菌病出现率较高；偏心空洞、虫蚀样空洞、引流支气管、卫星灶，在肺结核出现率较高，见表1。

采用SPSS16.0软件进行统计分析，经χ2检验，P值小于0.05，说明两组病例(曲菌病及肺结核)中，上述征象对比存在显著差异。

③肺内伴随影像学表现上：两者有差别，曲菌病多伴随有肺部曲菌的其他表现如结节/肿块+晕征、部分病灶内可见小气泡影等，结核多合并肺部结核的表现如纤维条索灶、钙化灶、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等；④动态变化上：该组病例中有1月以上的随访复查38例，肺曲菌病15例，肺结核23例。肺曲菌病多发空洞大部分出现形态变化，为86.7%(13/15)；肺结核多发空洞形态变化病例相对较少52.2%(12/23)。

3 讨 论

肺部空洞性病变按病因学分为肿瘤性疾病、感染性疾病及肺血管性疾病等，感染性病原菌可为细菌、抗酸结核杆菌及真菌等；根据其数目分为单发和多发空洞，肺部多发空洞可见于以下常见病：肺癌、肺结核、真菌感染、肺脓肿、肺转移瘤等；也可见于一些少见疾病：如肉瘤、类风湿结节、韦格氏肉芽肿、肺组织细胞增生症X等。本研究着重分析以双肺多发空洞为主要表现的曲菌病及肺结核，两者各有特征。

3.1 病理变化真菌侵入肺组织后引起一系列炎症反应，基本病理变化为细胞浸润、凝固性坏死及脓肿形成，慢性感染者则可有纤维化和肉芽肿形成；浸润性肺结核病理改变为炎性渗出、干酪样坏死、纤维化及钙化灶混合存在。

3.2 临床症状肺结核与肺真菌病临床症状均可表现为发热、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等症状，有时难以区分，但也有一定区别。发热：肺结核多为午后及晚间发热、汗出热退；肺真菌感染发热多见于病程短及病情较重时，发热多为高热。咳嗽咳痰：肺结核病人若出现空洞或干酪样坏死病灶则可咳出夹有淡红色痰样肺坏死物，合并感染时则痰黄浓；肺真菌病咳痰多为白色粘痰，亦多见咯棕黄色坏死样痰。咯血：肺部真菌感染多表现为痰与淤血混合，而大咯血多见于肺结核。

3.3 肺曲菌病及肺结核多发空洞CT鉴别诊断要点[5-12]临床上肺部多发空洞以肺结核、肺曲菌病较为常见，且两者不易鉴别。其鉴别诊断要结合空洞的分布特点、形态、肺内的伴随影像学表现以及动态变化等因素综合判断，同时，患者的病史及其他临床资料对病变性质的判断有着重要的作用。

3.3.1 空洞分布：肺结核病灶多分布于两肺上叶尖后段和下叶背段；真菌感染，病灶散在多发，分布范围常超过两个肺叶，且常位于外周肺，即胸膜下区。

3.3.2 空洞形态：①肺结核：空洞一般具有单发结核空洞的特点：形态较规则，内壁光整，可为偏心性(偏向肺门侧)，有引流支气管，周围有卫星灶；虫蚀样空洞：多见于干酪性肺炎，是由于干酪样坏死病变经支气管排出形成，CT上表现为大片实变影内见大小不等、形态不规则的多发透亮区，洞壁不明显，且实变区内有时可见含气支气管影。②肺曲菌病：空洞形态多不规则，“空气新月征”为典型表现，空洞内有菌丝，部分病灶周围可见“晕征”。

表1 肺曲菌病与肺结核肺部多发空洞CT表现

图1-4 男，58岁，肺曲菌病。患者反复咳嗽、咳痰、气促1月，伴发热5天，图示双肺多发空洞，以胸膜下区为主，空洞不规则，空洞内有菌丝；“空气新月征”为典型表现，部分病灶周围可见“晕征”。图5-8 男，45岁，肺结核。患者咳嗽、咳痰2月余，加重4天。图示双肺多发空洞，以两肺上叶尖后段和下叶背段为主，可见虫蚀样空洞、偏心性（偏向肺门侧），有引流支气管，周围有卫星灶。

3.3.3 伴随影像学表现：①肺结核：肺内其他部位常合并纤维条索灶、钙化灶；常有胸膜增厚粘连、胸腔积液、纵隔及两肺门淋巴结增大、钙化。②肺曲菌病：常合并有结节/肿块，病灶周围有晕征，部分病灶内可见小气泡影。

3.3.4 动态变化：曲菌病空洞一般较肺结核空洞变化快。

3.3.5 其他重要鉴别方法：实验室检查、支气管镜、穿刺活检等等。

3.4 其他需要鉴别的肺部多发空洞性疾病①转移瘤：多发空洞往往合并多发结节，空洞及结节在总体分布上具有随机分布结节的特点，即位于支气管血管束周围，在各个部位分布的密度较一致；常可发现原发灶。②多发性肺脓肿：常见于金黄色葡萄球菌导致的脓毒血症经血行播散至肺而形成，影像学表现：空洞壁多较厚，洞内可有液平，肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见；经抗感染治疗，病灶可缩小或消失。③Wegner肉芽肿：洞壁厚薄不均，内壁多不光整，其中环形空洞被认为是Wegner肉芽肿的特征性表现，另该病病灶可呈游走性变化。典型者可表现为三联征：即上呼吸道、肺及肾脏损害。实验室检查胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)阳性有助于确诊。

总而言之，CT检查有助于鉴别以双肺多发空洞为主要表现的肺曲菌病和肺结核，有重要的临床应用价值。

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