一期后路病灶清除、植骨融合内固定治疗多节段胸腰椎结核

林仁钦， 林建华

近年来，由于起病隐匿及延误诊断的原因，累及3个或3个以上椎体的多节段脊柱结核逐渐变多。对于脊柱结核，特别是多节段脊柱结核因其病灶累及范围较广、椎体破坏数目多、脊柱的稳定性差，常常导致患者截瘫、脊柱畸形等严重后遗症，外科治疗仍存在争议，既往较多的报道是前路、前后联合入路，现后路结核病灶清除、植骨融合、内固定的手术疗法越来越多地应用于临床。笔者回顾性分析2008年3月—2012年10月收治的19例多节段脊柱结核患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1对象 脊柱结核患者623例，19例(3.05%)多节段胸腰椎结核患者纳入研究。其中，男性16例，女性3例，年龄(37.68±15.40)岁(21～76岁)；病程(15.18±12.46)月(0.5～48月)。

1.2方法

1.2.1术前准备 入院后诊断性穿刺活检，术前四联用药(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)抗结核4～6周。完善检查，明确病灶范围、脊髓受压等情况，采用Rajasekaran法测量脊柱结核后凸畸形角[1]。

1.2.2操作 俯卧位，做后正中切口，C臂监视下置入椎弓根螺钉，相对正常侧安装内固定棒，拧紧螺帽临时固定，再行椎管减压及病灶清除，必要时切断相应的肋间神经根，仔细结扎避免脑脊液漏，对16例脊髓受压者先行椎管侧方减压，咬除硬膜囊前方的致压物，完成椎管前方减压；同法处理另一侧及其他节段。后修整出植骨槽，取大小长度合适条状自体骨嵌入，检查植骨块稳定，安装内固定棒，拧紧螺帽，行撑开或加压缓慢矫正后凸畸形。冲洗术野，严格止血，置引流管，逐层关闭切口。

1.4结果

1.4.1手术情况 手术时间(210+37) min(170～340 min)。出血量(1 150+663) mL(250～3 000 mL)。

1.4.2临床疗效 临床疗效采用Kirkaldy-Willis改良评价标准进行[2]，优10例，良7例，可2例，优良率89.5%。术前血沉(44.26±20.94) mm/h，术后(25.37±11.51) mm/h，差别有统计学意义(t=3.460，P=0.001)。术后6月血沉(10.42±2.93) mm/h，基本恢复至正常。所有患者均随访，时间9～36月，平均22.4月，结核未见复发。

1.4.3神经功能改善情况 术前患者神经功能ASIA分级[3]为A级1例、B级2例、C级4例、D级9例、E级3例，而术后为B级1例、C级1例、D级4例、E级13例，与术前比较，差别有统计学意义(Z=-3.107，P=0.002)。术后半年内多数患者神经系统功能恢复。

1.4.4植骨融合 19例均达到骨性融合，Bridwen植骨融合分级[4]Ⅰ级15例，Ⅱ级4例。术后后凸畸形较术前改善，术前后凸角为(29.48±6.04)°，术后为(16.45±5.2)°，差别有统计学意义(t=6.543，P=0.001)，末次随访角度丢失平均<2°。

1.5典型病例 62岁女性，多节段胸腰椎结核，抗结核后行“后路病灶清除+内固定植骨融合术”(图1)。

2 讨 论

多节段脊柱结核发病率低，病程一般较长，中毒症状相对重，致残率较高，治疗棘手。中心节段的椎体常有广泛性破坏，有死骨碎片、大量冷脓肿及后凸畸形，易侵及椎管。远处椎体一般前缘虫蚀样改变，椎间盘无明显破坏，为脓肿长时间浸润所致，一般不侵及椎管[5-6]。

脊柱结核手术目的是病灶彻底清除、神经减压、畸形矫正、重建脊柱稳定。对于入路的选择，还未得到学者们的共识。张西峰等报道通过一期后路手术治疗胸椎多椎体结核取得较好疗效，认为该术式是一种较为理想的手术方式[7-8]。通过本组的随访，笔者也认为后入路是治疗多节段胸腰椎结核的一种可行术式。手术应尽量清除病灶，对破坏较轻的椎体可以在病灶清除后保留残余椎体，暴露出正常的骨质，彻底根治的同时，为植骨和内固定提供基础，让植骨的跨度减小，内固定更坚固牢靠，保证植骨块的优良融合，减少结核复发[9-10]。

A～C:T8-T12椎体破坏、后凸角40.66°；D:术后1周内固定在位，后凸角27.67°；E:术后6月内固定在位，后凸角28.11°；F:术后12月内固定在位，后凸角29.49°.图1 多节段胸腰椎结核的典型病例Fig 1 Typical case for multi segmental thoracic and lumbar tuberculosis

骨性融合是最终目的，而稳定性的重建是早期骨性融合的前提；当椎体破坏严重，作为基床备用亚健康或健康骨组织难以保留时，可进行跨长节段植骨。植骨槽修整成双凹面，植入力度要适宜，不可强求矫正后凸，松紧适中，以稳定为目标，以防神经损伤[10]。

为提高植骨融合率，内固定更多地被运用于手术当中。结核菌相对其他细菌对钛的粘附能力弱，产生的生物膜薄，有利于抗结核药物渗透杀灭结核菌，本研究为脊柱结核中内固定的应用提供了实验基础。多节段胸腰椎结核病灶清除后残椎的椎体常较小，难容纳2枚内固定钉，对于一侧破坏超过2/3以上的病椎者，一般不宜置钉，可在好的椎体或残椎上置钉，避免钉棒跨越幅度过大，以降低杠杆作用引起钉棒松动可能[9]。

本研究为回顾性病例分析，循证等级不高，样本量偏小(仅19例)，随访时间较短(平均随访22.4月)，有待进一步的前瞻性实验设计甚至是随机对照实验研究及增加病例量、延长随访时间，才能得出更有说服力和科学性的结论。