改良自制心包条在二尖瓣成形术中的应用

邱 达，周 宏，陶 凉，周 丹，杨 凯，菊地庆太，陈绪发

(武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心脏外科 430022)

我国老年退行性、缺血性二尖瓣病变导致的二尖瓣关闭不全(MI)发病率逐渐增高，二尖瓣成形术(MVP)的适宜人群也逐年增多。在2015年美国胸外科学会(AATS)二尖瓣外科峰会上再次强调：退行性病变导致的MI应首选MVP治疗。而据美国胸外科医师学会(STS)统计,MI的手术治疗上，MVP只占60%。原因是MVP相对二尖瓣置换术(MVR)有很多技术上难点，特别对于较复杂的二尖瓣疾病(风湿性瓣膜病、小儿MI等)，不同医院、不同心脏外科医生的手术效果均有较大差异[1-2]。所以，发展及推广MVP有十分重大的意义。在MVP中，无论瓣叶、腱索、乳头肌使用何种成形方法，均应联合应用瓣环成形术，以环缩二尖瓣环。本院结合各种成形环的特点，首次以折叠心包包裹涤纶条，自制成柔性环以环缩二尖瓣环。2013年1月至2016年6月，本院对42例MI患者术中采用此种改良自制心包条作为成形环，效果良好。现在将其手术方式及结果进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月至2016年6月收治的MI患者42例，其中男23例，女19例，年龄(41±12.58)岁。按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级18例，Ⅳ级3例。术前超声心动图：轻度反流9例，中度反流16例，重度反流17例。MI原因：单纯瓣环扩大18例，二尖瓣前瓣脱垂9例、后瓣脱垂11例，左房黏液瘤致瓣环扩大3例，感染性心内膜炎致二尖瓣前、后瓣叶损坏1例。合并症：房间隔缺损9例，室间隔缺损4例，主动脉瓣关闭不全4例，左房黏液瘤3例，冠心病3例，感染性心内膜炎1例，左心室流出道狭窄1例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均在全身麻醉、中度低温(28～32 ℃)体外循环下进行。其中正中切口进胸40例，胸腔镜下微创手术2例。打开心包后，取自体心包剪成长条状，宽度为1.0 cm，用1.0%戊二醛浸泡固定处理15 min备用。建立体外循环。阻断主动脉，心脏停搏后，行右心房、房间隔切口。探查二尖瓣叶及其瓣下结构病变情况，明确瓣叶脱垂病因、部位及程度。用处理后的自体心包条进行折叠，并包裹0.50 cm×8.00 cm涤纶条，自制成柔性环以环缩二尖瓣后瓣环。成形后行左心室注水试验了解成形效果，若反流较多需再次探查，必要时可行MVR。对于单纯二尖瓣瓣环扩大、后瓣瓣叶脱垂、前瓣瓣叶脱垂病变患者，一次成形成功率达100%，同期使用的MVP包括后瓣脱垂部分切除、人工腱索、脱垂瓣叶折叠、交界缝合、交界切开等。待心脏复跳、血压稳定后逐渐停止体外循环。并经食道超声心动图检查反流程度及舒张期前向血流速度，以评价手术效果，见图1～3。

图1 自制改良心包环缩条备用

图2 于二尖瓣两纤维三角间间断缝合固定二尖瓣后瓣环

1.2.2 随访 分别于术后7 d、出院后1个月及每年进行超声心动图检查，记录患者左心房内径(LA)、左心室舒张末期直径(LVDD)及左心室射血分数(LVEF)。门诊随访患者生存、 再次手术、心功能 NYHA 分级等情况，对于未行门诊复查的患者，予电话随访(共3例患者)。

图3 二尖瓣后瓣环成形后

2 结 果

42例患者体外循环时间为(97.80±38.40)min，主动脉阻断时间为(60.70±25.80)min，无围术期死亡病例。术后经食道心脏超声检查示，无反流31例，微量反流7 例，轻度反流4例。与术前比较，术后7 d及出院后1个月LA 、LVDD均明显降低(P<0.05)，LVEF与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月有41位患者行心脏超声检查，其中轻度及以下反流39例，中度反流2例。出院后1年40例(95.24%)患者获得随访，随访期间无死亡病例，行MVR 0例，因心功能衰竭入院调整1例；NYHA心功能分级Ⅰ级37例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，见表1、2。

表1 患者术前与出院前超声心动图指标 比较

表2 患者术前与出院后1个月超声心动图 指标比较

3 讨 论

一直以来，MVR都是MI外科治疗的“金标准”[3]。近年研究表明，MVP相对MVR有着明显优越性，具体表现在：(1)手术死亡率；(2)远期生存率；(3)血栓事件的发生率；(4)心内膜炎的发生率；(5)再次手术的发生率等方面[3-5]。有研究认为，在MVP手术过程当中，没有放置成形环的二尖瓣成形是MVP术后远期再手术的独立危险因素[6-7]。即使是合并严重瓣膜钙化或其他复杂病变的MI，MVP技术也适用[8-9]。但是对于风湿性改变导致的MI，特别是狭窄合并关闭不全的患者，则需要根据瓣膜病变情况决定手术方案[10]。瓣环成形的目的是环缩二尖瓣瓣环，传统使用Carpentier硬环、Duran软环和Cosgrove塑形带，以及心包环缩条等。有学者认为软环有助于二尖瓣环形态随心动周期而变化，更好地促进心功能的恢复[11]。人心包条的理学性质接近软环，是二尖瓣瓣环成形的良好选择[12-14]。在心包条是否处理的选择上，既往有学者尝试使用未处理的新鲜自体心包，后来因其表现出易挛缩、纤维化增厚、柔软度降低、早期退行性变、感染性心内膜炎等缺点而逐渐淘汰。目前常采用1.0%戊二醛处理的心包，使其理学性质固定。同时推荐戊二醛处理的时间为15～60 min，在保持基本稳定性和强度的前提下可避免过度钙化[15]。

本组患者在术中采用经戊二醛固定后的自体心包条进行折叠，并包裹0.50 cm×8.00 cm涤纶条。对比单纯的心包环缩条，本研究想达到的目的是：(1)预防术中缝合时打结时引起的切割损伤；(2)相对于单纯的心包条，该自制心包条中间有一相对质硬的涤纶条，有一定的“塑型”作用，使环缩瓣环效果更加可靠；(3)由于涤纶条有着更稳定的理学性质，可降低中远期MI的发生率及二次手术的概率。在随访中，发现术后7 d及出院后1个月的LA、LVDD较术前明显减小(P<0.01)，而LVEF无明显变化，分析主要原因如下：(1)术前存在二尖瓣反流，(2)收缩期部分左心室内血液反流至左心房；(3)射血分数(EF)有偏高的趋势。MVP术后二尖瓣反流明显减少，此时绝大部分血流均由主动脉瓣射出，甚至可能出现EF值较术前降低的情况。所以，术前超声评估可能高估患者心功能数值，应以患者临床心功能分级来判断左心室收缩功能。另外，术后6个月心脏超声的随访中，有2例患者提示二尖瓣中度反流，而该2位患者均为房扑心率。本研究推测：房扑患者因心房心室收缩不同步，有可能出现二尖瓣反流的现象。也提示在MVP术中，对于房性心律失常可能需要积极处理，并有待进一步研究。

总之，MVP中应用改良自制心包成形条成形对单纯二尖瓣瓣环扩大、后瓣病变、不合并或合并腱索脱垂的病例，成形技术简单，费用低廉，手术安全、有效，近期效果好。

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