活血通窍饮I号方联合吞咽功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍临床观察

钟杭科

诸暨市第四人民医院，浙江 诸暨 311835

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，临床发病率22%～65%，部分患者的吞咽障碍症状在发病后1周内会消失，但仍有10%～20%的患者持续存在此症[1～2]。持续存在的吞咽障碍又会引起吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症，致死亡率增加，严重影响患者的生存质量[3]。笔者从事脑卒中及其并发症的临床诊治工作多年，结合临床实践，以自拟活血通窍饮I号方联合吞咽功能训练对脑梗死后吞咽障碍患者进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2016年1月—2017年3月于本院就诊的102例脑梗死后吞咽障碍患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组51例，男33例，女18例；年龄45～75岁，平均(60.2±4.3)岁；病程7～50天，平均(20.3±1.4)天。观察组51例，男35例，女16例；年龄45～75岁，平均(61.3±4.0)岁；病程7～49天，平均(21.2±1.1)天。2组一般资料经统计学软件SPSS20.0处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明2组之间具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》[4]、《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]中脑梗死的诊断标准确诊。临床多见吞咽困难、进食缓慢，多伴有饮水呛咳、流涎、构音障碍、声音嘶哑、咽反射迟钝等症状，伴有痰多、黄而黏，头晕目眩，大便秘结，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉弦滑，中医辨证为风痰瘀阻证。洼田饮水试验筛查存在吞咽障碍，分级评定属Ⅲ～V级[6]。

1.3 纳入标准 年龄45～75岁；符合上述诊断标准，中医辨证为风痰瘀阻证；存在吞咽障碍；经头颅CT或MRI证实，病情稳定，神志清楚；自愿参与研究，认真阅读知情同意书并签字。

1.4 排除标准 依从性差、耐受性欠佳；合并有严重肝肾功能不足，心血管、造血系统疾病；咽喉部畸形；意识不清；卒中前已存在吞咽障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予吞咽功能训练：①呼吸训练：指导患者进行屏气-发声训练，患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，后松手呼气。②发音练习：从单音训练到近似音分化训练，进行词和语句的复述训练。③舌肌训练：用湿纱布包住舌头，引导患者进行卷曲、上抬、顶上颚等各个方向运动。④软腭训练：借助压舌板压住舌头，用冰冻棉签在软腭迅速摩擦刺激，引起反射，做吞咽动作，指导患者发“啊”“喔”等声音。⑤喉肌训练：用手指握喉结上下活动，点头空吞咽，诱发吞咽反射。咽部冷刺激法：用冰冻棉签蘸取少许水轻轻刺激舌根、软腭、咽后壁，叮嘱患者进行空吞咽，借助寒冷刺激强化吞咽反射，诱发吞咽。连续治疗2周。

2.2 观察组 在对照组基础上加用活血通窍饮I号方内服治疗，处方：桃仁、地龙、赤芍、远志、石菖蒲、郁金各15 g，胆南星、僵蚕、当归、川芎各10 g，法半夏、陈皮各9 g，红花5 g，全蝎3 g。随症加减：气虚甚者加炒党参15 g，黄芪20g；阴虚者加生地黄30g，麦冬15 g。每天1剂，水煎后去渣取汁，每天早晚各服1次，连续治疗2周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①采用吞咽障碍床旁筛查评估量表-洼田饮水试验[6]评估患者的吞咽功能。观察患者喝30 mL水后的吞咽、呛咳情况，根据吞咽障碍程度轻重进行分级、评分。I级：一次喝完，无呛咳，记为1分；Ⅱ级：分至少两次喝完，无呛咳，记为2分；Ⅲ级：一次喝完，有呛咳，记为3分；Ⅳ级：分至少两次喝完，有呛咳，记为4分；Ⅴ级：无法全部喝完，呛咳不断，记为5分。②采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评价2组患者治疗前后的神经功能缺损程度，分值越高，表示神经功能缺损程度越严重。③采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)[8]评价与生活质量相关的12个领域共49个项目，主要包括语言、视觉、情绪、运动、体能、上肢功能、自理能力、社会活动、家庭活动、思维能力、性格、工作能力等，每项由差至好分别记为1～5分，得分越高，表示生活质量越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS20.0软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验，数据均符合正态分布；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准[6]显效：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水试验分级提高1～2级，无并发症；有效：症状有所好转，洼田饮水试验分级提高1级；无效：各方面无变化。

4.2 2组疗效比较 见表1。观察组总有效率92.2%，对照组总有效率76.5%，2组相比，差异有统计学意义(χ2=4.744，P＜0.05)。

表1 2组疗效比较 例

4.3 2组治疗后吞咽功能分级比较 见表2。治疗后，观察组洼田饮水试验吞咽功能分级情况优于对照组(P＜0.05)。

表2 2组治疗后吞咽功能分级比较 例

4.4 2组治疗前后洼田饮水试验、NIHSS及生活质量评分比较 见表3。治疗后，2组洼田饮水试验评分、NIHSS评分均低于治疗前，SS-QOL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组洼田饮水试验评分、NIHSS评分均低于对照组，SS-QOL评分高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后洼田饮水试验、NIHSS及生活质量评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后洼田饮水试验、NIHSS及生活质量评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别对照组n 5 1观察组5 1时 间治疗前治疗后治疗前治疗后洼田饮水试验评分3.9 3±0.5 2 1.4 6±0.3 7①4.0 1±0.5 4 0.8 2±0.2 5①②N I H S S 2 0.5 4±7.2 2 1 1.3 6±4.4 5①2 0.6 0±7.3 4 4.2 1±2.6 0①②S S-Q O L 1 2 0.6 6±2 0.4 7 1 5 2.1 3±1 5.2 9①1 2 1.1 4±2 1.6 2 1 9 8.2 2±3 4.5 2①②

5 讨论

现代医学认为，脑梗死后脑组织缺氧、缺血、充血、水肿等，造成双侧皮质延髓束受损，引起假性延髓麻痹，同时损及脑干舌下神经、吞咽神经、迷走神经等导致神经功能受损，是脑梗死后发生吞咽障碍的主要机制[9]。目前治疗手段有限，临床采取的吞咽功能训练旨在通过颊部、面口唇、舌部的运动，促进吞咽和构音器官的血液微循环，从而改善咽部肌肉的灵活协调性，但是单纯应用疗效欠佳[10]。近年来，中西医结合论治脑卒中并发症积累了丰富的经验，凸显出明显的优势与特色[11]。

中医学无吞咽障碍之病名，根据其症状可归属于喉痹、喑痱等范畴。中医学认为，脑梗死后吞咽障碍的病位虽多在脑、舌咽，却与心、脾、肝、肾密切相关，如《诸病源候论·风舌强不得语候》中所云：“今心脾二脏受风邪，故舌强不得语也。”又如《医林绳墨》中所云：“涎痰壅盛，则舌强而难吞”。可见，本病为本虚标实之证，患者多因正气不足，风、火、痰、瘀等外邪和病理产物趁虚而入，导致人体气血、阴阳、寒热失调，清窍闭阻，窍闭神匿，神不导气，经络失用，口、舌、咽喉等关窍失灵[12]。故临床治之当以醒脑开窍、利窍通络为要。笔者认为，该病的发病机制是以脏腑功能亏虚、气血不足为本，以风痰瘀阻为标，故自拟活血通窍饮I号方治之。方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍均主入血分，补中有行，养血与祛瘀同施，使气行又无伤阴之弊，活血而无耗血之虑；全蝎为虫类药，功可通络散结、熄风止痉；胆南星、法半夏重在清热化痰、熄风定惊，善解风痰热滞；僵蚕、地龙性味咸寒，可清热祛风、通行经络、祛痰散结；远志、石菖蒲通心窍、交心肾，具有益肾健脑、开窍宁神之功；郁金可行气解郁，凉血破瘀；陈皮健脾行气、燥湿化痰。全方标本兼治、攻补兼施，共奏醒脑定志、行血逐瘀、通利血脉、豁痰开窍之功。

本研究结果显示，治疗后，观察组疗效优于对照组(P＜0.05)，洼田饮水试验吞咽功能分级情况优于对照组(P＜0.05)，洼田饮水试验评分、NIHSS评分均低于对照组(P＜0.05)，SS-QOL评分高于对照组(P＜0.05)。可以总结出，自拟活血通窍饮I号方联合吞咽功能训练协同作用满意，其效果优于单纯应用吞咽功能训练，有利于减轻患者的吞咽障碍，改善神经功能，提高患者的生活质量，凸显出中西医结合内外合治脑梗死并发症的优势与特色，有一定的临床推广价值。

[1]杨文爽，郭声敏，郑思琳．脑卒中患者吞咽障碍评估工具研究进展[J]．护士进修杂志，2017，32(2)：124-127.

[2]金泽，陈静，包大鹏，等．电针治疗中风后假性延髓麻痹吞咽障碍30例临床观察[J]．中日友好医院学报，2017，31(3)：173-175.

[3]Rowat A．Dysphagia，nutrition and hydration post stroke[J].Br J Nurs，2014，23(12)：634.

[4]中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[5]国家中医药管理局脑病急症协作组．中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J]．北京中医药大学学报，1996，19(1)：55-56.

[6]Osawa A，Maeshima S， Tanahashi N．Water-swallowing test： screening for aspiration in stroke patients[J]．Cerebrovasc Dis，2013，35(3)：276-281.

[7]全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[8]Williams LS，Weinberger M，Harris LE，et al．Development of a stroke-specific quality of lifescale[J]．Stroke，1999，30(7)：1362-1369.

[9]李丽娜．涤痰汤合通窍活血汤联合吞咽功能训练对脑梗死后吞咽障碍的疗效观察[J]．陕西中医，2016，37(5)：526-528.

[10]邓行行，吴灿．醒脑开窍针刺法联合Vitalstim吞咽治疗仪治疗脑卒中吞咽障碍临床研究[J]．中医学报，2017，32(3)：466-469.

[11]雷雨颖，郭晓萱．下颌收拢抗阻力运动在老年脑梗死后吞咽障碍者中的应用效果[J]．中国老年学杂志，2017，37(10)：2443-2445.

[12]刘敬，姚辉．石学敏运用“通关利窍”针刺法治疗中风后假性延髓麻痹述要[J]．安徽中医药大学学报，2017，36(2)：3-6.