不同经皮微创治疗方法治疗老年胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效比较

陈 效,何飞宇,钟志勇

(湖北省武汉市第七医院，湖北 武汉 430072)

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折(OVCF)是老年骨科中的常见疾病[1]。传统治疗方法为支具外固定、卧床休息等措施不仅治疗效果不理想，同时容易增加骨质脱钙疏松，形成恶性循环[2]。由于老年OVCF患者多合并基础疾病或身体状况较差，使得椎弓根螺钉复位内固定术容易由于患者身体状况差而受到限制[3]。近年来新的微创手术经皮椎体后凸成形术(PKP)与经皮椎体成形术(PVP)在老年OVCF中逐渐开展，并取得一定的疗效，但目前关于这两种方法的治疗效果及安全性仍存在一定的争议[4]。本研究旨在探讨PKP与PVP治疗老年OVGF近远期疗效及安全性，为老年OVGF临床治疗提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2013年1月—2014年6月收治的92例(128椎)老年OVCF患者，纳入标准：①年龄≥60岁；②受伤时间为2周内新鲜骨折；③均经X射线、CT或MRI进行诊断；④骨密度检测T≤-2.5；⑤均签署知情同意书及经本院伦理学会审批。排除标准：①肝肾功能异常者；②凝血障碍性疾病者；③有手术禁忌证者；④脊柱原发性及移位性肿瘤者。将患者分为2组：PKP组48例(68椎)，男24例，女24例；年龄61～84(65.3±5.8)岁；病程2～14(22.6±4.3)d；胸腰椎骨折范围为L1—T8段，T810节，T912节，T1010节，T116节，T128节，L110节，L24节，L34节，L44节。PVP组44例(60椎)，男24例，女20例，年龄61～82(66.2±5.4)岁，病程2～14(22.6±4.3)d；胸腰椎骨折范围为L1—T8段，T88节，T912节，T108节，T118节，T125节，L15节，L26节，L34节，L44节。2组间性别、年龄、病程、胸腰椎骨折范围比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均取俯卧位，行体位全身麻醉，在髂前上棘或胸骨柄水平面置入横枕及胸腰椎处。采用X线机或C型臂透视骨折处并定位伤椎椎弓根体表同时做好标记。①PKP组：在X射线引导下从椎弓根外上方与矢状面呈15°进行皮下刺穿，穿刺深度为椎体前1/3。确认穿刺成功后取出针芯。将PMMA骨泥调至稀稠状态时，在X射线透视下将骨泥注射患椎处。经X射线透视可观察到骨水泥在骨小梁间隙处浸润，边缘呈毛刺状。若在X射线下发现水泥向椎体后缘或椎体外渗漏时应立刻停止灌注，待水泥完全硬化后将针芯拔出。②PVP组：体位、麻醉、穿刺方法与PKP组相同。采用骨钻沿着工作套管插入椎体前壁2～3 cm处并建立工作通道，然后将导针、骨钻插入工作通道，拔出道针后沿着工作通道插入球囊处，并在X射线透视下缓慢注射显影剂扩张球囊。当椎体高度逐渐恢复至满意后退出球囊，将PMMA骨泥调至稀稠状态时，在X射线透视下将骨泥注射患椎处。经X射线透视可观察到骨水泥在骨小梁间隙处浸润，边缘呈毛刺状。针芯退出方法与PKP组相同。2组患者术后均平卧6 h，持续吸氧后监测患者生命体征，并于伤后第1天在腰托支持下站立行走，术后3 d X射线片观察患者腰椎恢复情况。

1.3 观察指标 记录2组手术时间、术中出血、X射线照射时间、骨水泥用量、住院时间、卧床休息时间。同时记录2组术后3 d、1个月、6个月视觉模拟评分(VAS)、伤椎前缘高度及并发症情况。VAS评分为0～10分，分值越高患者疼痛感越高[4]。评价2组ODI评分，分别从行走、坐、自理能力、腰背疼痛对患者进行评分，总分为0～50分，分值越低功能障碍越显著[5]。

2 结 果

2.1 2组手术情况对比 PVP组出血量显著多于PKP组(P<0.05)，骨水泥注入量显著少于PKP组(P<0.05)，而2组间手术时间、X射线照射时间、住院时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组治疗前后相关指标比较 PVP组术后3 d、1个月、6个月伤椎增加高度、伤椎中部高度均显著少于PKP组(P均<0.05)，而2组间术前及术后3 d、1个月、6个月VAS评分、ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 2组术后并发症比较 2组术后下肢静脉栓塞、临椎骨折发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而PKP组骨水泥渗漏率显著低于PVP组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

与传统开放性手术相比，在X射线引导下的经皮微创手术治疗老年OVCF具有创伤性小、对心肺功能影响小、术中出血量少及术后恢复快的特点[5]。越来越多学者认为，在明确OVCF后应尽快行PVP或PKP治疗，以快速消除患者腰背或胸背疼痛，让患者尽早恢复正常的生活，但目前对PVP与PKP的治疗效果仍存在一定争议[6]。PKP术适合新鲜骨折,对于陈旧性压缩骨折或半新鲜骨折患者治疗效果较差。因为在复位过程中，球囊扩张挤压会导致骨质疏松，使得压缩骨折形成空腔，容易被骨小梁吸收，导致复位效果差[7]。PVP可用于椎体压缩骨折发生时间较长或骨折部分愈合时间较差的情况下进行，其在骨折压缩程度大于2/3的情况下仍可获得满意的治疗效果[8]。

谢振钧等[8]研究指出，与PVP术相比，PKP术更能有效提高老年OVCF的治疗效果。荆兴泉等[9]研究则认为只要正确掌握PVP穿刺方法，PVP治疗OVCF的效果与PKP术相当。本研究结果显示，PVP术与PKP术手术时间相当，但PKP术术中出血量显著少于PVP术，这可能由于PKP术是经过球囊扩张椎体而非直接与椎体接触，因此可减少手术对椎体周围组织的损伤，减轻患者手术创伤，充分体现

表2 2组治疗前后相关指标比较

组别nVAS评分/分术前术后3d术后1个月术后6个月FPODI评分/分术前术后3d术后1个月术后6个月FPPVP组448.52±0.986.65±1.025.98±1.133.12±0.780.1780.65233.12±4.6332.28±3.6530.44±5.1225.32±4.260.1420.752PKP组488.69±1.026.92±0.985.17±1.183.22±0.980.1250.70833.08±4.1931.88±3.9630.52±4.7526.72±4.410.1620.711t0.1020.1150.0890.1100.0890.1100.0780.114P0.7850.7020.6980.7220.7110.6980.7020.811

表3 2组术后并发症比较 例(%)

了其微创功能。本研究PVP组术后3 d、1个月、6个月伤椎增加高度、伤椎中部高度少于PKP组，这可能由于PKP术穿刺时可使用较大的外倾角进针从而避免了对椎弓根内侧壁造成的损伤[10]。此外，穿刺针在椎体前中部分附近，从而使得骨水泥能均匀分布，减少了单侧骨折椎过度强化而引起胸腰椎强度分布不均的情况，并能有效避免双侧穿刺多一次穿刺损伤，减少术中创伤对患者的影响，促进患者术后康复[11]。

骨水泥渗漏是PVP术与PKP术最常见的并发症，容易发生渗漏的位置包括椎间隙、椎旁静脉丛、椎旁软组织、椎内管等位置[12]。本研究结果显示，PKP组术后骨水泥渗漏发生率显著低于PVP组，考虑这与PKP术中PMMA骨水泥灌注压力较低，球囊扩张压力较低有关。因此为了更好地预防骨水泥渗漏，手术过程中应严格适应证，对于椎体后壁破坏严重的患者不适宜行PVP术。术中应在X射线透视下注射骨水泥，灌注应到达椎体后缘时停止，同时应把握好骨水泥注射压力与黏稠度[13]。PVP与PKP术后椎体强度增加会导致相邻椎体骨折发生率增高。相关研究指出，椎体骨折与PVP及PKP术有密切的关系，尤其是会增加相邻椎体骨折风险[14]。本研究中共有5例患者发生临椎骨折，其发生可能与上述机制有关。

综上所述，PVP与PKP术均能有效改善老年OVGF患者腰椎功能，减轻患者疼痛感。但PKP复位效果优于PVP术，骨水泥渗漏发生率较低，临床可优先选择PKP治疗老年OVEF。

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