杜仲补肾健骨颗粒对骨折不愈合患者siCAM-1、sVCAM-1及骨诱导蛋白BMP-2及微循环因子的影响

李志鹏，徐 磊

(鄂东医疗集团市中医医院，湖北 黄石 435000)

胫骨骨折是临床常见骨折，多为高能量损伤，常合并多器官损伤，手术切开复位内固定是治疗胫骨骨折的首选方法，手术操作不当、内固定选择不当、感染、血运障碍及提前进行功能煅炼等均可导致骨折不愈合发生[1-2]。骨折不愈合可给患者带来精神上的伤害和经济上的损害，影响患肢功能，甚至导致终生残疾。临床治疗胫骨骨折不愈合的常用方法为

手术治疗，取出固定内植入物，彻底清理充斥在骨折断端间的肉芽组织，打通髓腔，整理骨端，使之能紧密对合，然后重新固定骨折[3]。研究显示，采用中医药辨证施治辅助治疗骨折术后不愈合效果较好[4]。2014年1月—2015年12月，笔者采用杜仲补肾健骨颗粒联合交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合37例，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期在我院就诊的胫骨骨折不愈合患者74例，均为骨折后超过9个月仍未愈合，且有3个月患者的骨折部位没有继续愈合的倾向，骨折处有疼痛、叩击痛、异常活动、畸形等，X 线片提示骨折断端之间没有连续性骨痂连接，断端髓腔发生硬化；符合肾虚血瘀的辨证标准[5]，骨折部位疼痛并有腰膝酸痛，痿软无力，舌淡暗或有瘀斑，脉沉涩或沉弦。患者年龄≥18岁，均为初次骨折术后；患者及家属对研究知情并签署知情同意书。排除病理骨折，伴严重心、肝、肺、凝血功能障碍者，多次植骨手术治疗者，感染性骨折不愈合者，精神疾病患者。随机将患者分为2组：对照组37例，男21例，女16例； 年龄19～63(37.24±11.39)岁；交通伤19例，坠落伤13例，砸伤5例；首次受伤距手术时间(3.74±2.08)d；有长期吸烟史7例，糖尿病5例，长期激素应用史2例。研究组37例，男19例，女18例；年龄22～61(38.15±12.09)岁；交通伤21例，坠落伤12例，砸伤4例；首次受伤距手术时间(3.87±3.29)d；有长期吸烟史9例，糖尿病4例，长期激素应用史1例。2组性别、年龄、受伤方式、首次杀伤距手术时间、个人史比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予交锁髓内钉治疗，患者入组后均完善实验室检查和X线检查，准备型号合适的交锁髓内钉。患者取平卧位，硬膜外麻醉后自原手术切口进入，取出内固定物，彻底清除骨折断端增生骨痂，咬除骨折端硬化骨，至新鲜渗血为止，打通骨髓腔，试行复位后，按常规方法打入术前选用的交锁髓内钉，C臂X射线机透视位置满意后，于交锁髓内钉的钉尾拧入打拔器，向膝关节方向打拔，收紧两骨折端，再装入近端2枚锁钉。术后常规应用抗生素3～5 d，2周左右视情况拆除缝线，术后早期行不负重功能煅炼，4周后扶双拐行部分负重行走。研究组在对照组的基础上于术后次日开始给予杜仲补肾健骨颗粒口服，方剂组成：杜仲12 g、熟地黄12 g、骨碎补12 g、补骨脂6 g、山茱萸9 g、枸杞子9 g、菟丝子9 g、淫羊藿9 g、当归9 g、白芍9 g、丹参9 g、桃仁9 g、红花6 g、黄芪12 g、牛膝10 g，水煎至200 mL，早晚分服，连续服用2个月。

1.3 观察指标 ①于术前、术后1个月、术后2个月抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)、血管细胞黏附分子(sVCAM-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、特异性碱性磷酸酶(ALP水平及血流变指标。②观察2组骨痂生成时间。骨痂生成评判标准参照文献[6]相关方法：少量骨痂指有少量骨痂生成，未通过骨折线；中量骨痂指骨痂较前增多，骨痂生长经过骨折断端形成骨桥连接，骨折线变模糊；大量骨痂指骨痂明显增多，骨桥连接环抱骨折断端，骨折线较前模糊; 骨折临床愈合指大量骨痂生成，骨折线模糊不清。

2 结 果

2.1 2组治疗不同时间血清标志物水平比较 2组术前BMP-2、IGF-1、sICAM-1、sVCAM-1、VEGF、ALP水平比较差异均无统计学意义(P均<0.05)；2组术后1个月、术后2个月时BMP-2、IGF-1、VEGF、ALP均显著升高(P均<0.05)，且研究组明显高于对照组(P均<0.05)；2组术后1个月、术后2个月时sICAM-1、sVCAM-1水平均显著降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗不同时间血清标志物水平比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与术后1个月比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组不同时间血流变指标比较 2组术前全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数比较差异均无统计学意义(P均<0.05)；2组术后1个月、术后2个月时全血高切黏度、全血低切黏度和红细胞聚集指数均显著降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间血流变指标比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与术后1个月比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组骨痂生成时间比较 研究组少量骨痂、中量骨痂、大量骨痂和临床愈合时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组骨痂生成时间比较周)

注：①与对照组相比较，P<0.05。

3 讨 论

骨折愈合是个复杂的过程，在骨重建过程中膜内化骨及软骨内化骨具有重要意义，多种因素均可影响骨折愈合过程。骨折断端的血液供应是影响骨折愈合的根本因素，血管生成对骨折段供氧、提供营养物质，为骨再生和代谢提供适宜的微环境。

VEGF是血管生长调节因子，可特异性的促血管内皮细胞增生和血管生成，促进骨折部位新生骨痂新血管的形成、维持软骨细胞形成及促进骨转换[7]。BMP-2是转化生长因子β超家族中的一组多功能细胞因子，可诱导间充质细胞迁徙、增殖、分化，有很强的促进成骨细胞分化和诱导体外成骨能力，骨愈合后期BMP-2还可刺激破骨细胞分化，参与骨重建。IGF-1与胰岛素原类似，在骨折愈合过程中，IGF-1以自分泌、旁分泌的方式分泌，通过不依赖促有丝分裂的途径，促进骨基质的合成和矿化，介导了骨形成和骨吸收的平衡，促进成熟板层骨的形成，在骨折愈合过程中发挥重要作用。骨折正常愈合患者内固定术后6、12周BMP-2和IGF-1水平均显著升高，而延迟愈合组患者术后6、12周BMP-2和IGF-1水平均显著低于术前，进一步证明BMP-2和IGF-1在骨折愈合中发挥着重要作用[8]。ALP主要由成骨细胞分泌，可反映成骨细胞的成骨能力，骨折患者成骨细胞处于活跃状态，可反映骨质转变的过程。sICAM-1、sVCAM-1是细胞间和细胞外基质的黏附因子，可诱导炎症细胞的黏附和趋化，导致骨折部位微炎症状态，影响骨折愈合。研究显示，骨折延迟愈合患者sICAM-1、sVCAM-1显著高于正常愈合患者，ALP低于正常愈合患者[9]。创伤性骨折可迅速激活大量凝血酶原，形成凝血酶，释放到血液中，激活凝血途径，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，肝脏应激时也会大量合成纤维蛋白等急性时相蛋白，导致患者血流变发生变化，表现为全血黏度和血浆黏度增加。有研究显示，延迟骨折愈合患者术后8周、12周血液流变学指标水平显著高于正常愈合患者，提示血浆黏度增加影响骨折部位血供是导致骨折不愈合的重要因素[10]。

中医认为，骨折不愈合患者术后久病，肝肾亏虚，气血不足，肾主骨生髓，肾气不足则无以充养骨髓，筋骨失养，骨髓枯耗则骨折难愈；骨折不愈合患者活动不利，病程迁延可致瘀血内生，气血停滞，无以滋养断端，致“所伤不得完、所折不得续”，因此肾虚血瘀是骨折不愈合患者的重要病机，治益补肾益气、活血化瘀。

本研究使用的杜仲补肾健骨颗粒是基于中医基础理论和临床实践所拟，方中以杜仲补肝肾、强筋骨，熟地黄补血养阴、益精填髓，二者合用，阴阳并补，补益肝肾、壮筋健骨，共为君药。淫羊藿补肾壮阳、祛除风湿；骨碎补温补肾阳，强筋健骨，且能活血续伤；枸杞子滋补肝肾；山茱萸补肝养血、益肾涩精；菟丝子辛以润燥，甘以补虚，为平补阴阳之品，补肾阳，益肾精，共为臣药。当归活血调经，养血补肝，与补肾之品合用共补精血；丹参、白芍养血活血，祛瘀止痛；桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛；黄芪性微温，味甘，归脾肺经，可健脾补中，升阳举陷，补益后天之精以滋养先天之精，且气旺则血行，与活血药相配，益气活血，诸药共为佐药。牛膝归肝肾经，补肝肾，强筋骨，活血利水，具有走而能补，性善下行之特点，与当归、白芍、桃仁、红花等活血药相配，则引血下行，活血祛瘀，与诸补益肝肾之药相配则能引药归经，既能活血祛瘀，又能补益肝肾，强筋健骨，是为使药。全方共具补肾生骨、祛瘀生新、续筋接骨之功。现代药理学研究显示，杜仲有效成分可诱导骨髓间充质干细胞成骨分化，促进成骨细胞增殖和增强ALP活性，调节骨代谢平衡，促进毛细血管再生，改善局部微循环，补充骨折所需微量元素，促进骨痂生长和骨折愈合[11]；熟地黄有效成分可促进成骨细胞增殖，提高ALP活性，增加IGF分泌，对骨折愈合具有重要促进作用[12]；骨碎补总黄酮可促进兔骨髓间充质干细胞增殖，而淫羊藿苷可明显促进骨髓间充质干细胞的成骨性分化[13]；补骨脂中的异补骨脂素具有促进成骨细胞增殖和分化作用，新补骨脂异黄酮可激活p38依赖的信号通路上调Runx2和Osx的mRNA水平，刺激骨基质蛋白表达[14]；菟丝子含药血清可明显上调骨髓间充质干细胞BMP-2 mRNA，对骨髓间充质干细胞和成骨细胞增殖均有一定促进作用[15]；桃仁配伍红花，黄芪配伍花红均可增加骨折动物模型BMP-2表达，增加骨痂厚度，黄芪配伍当归可增强诱导骨髓干细胞VEGF蛋白的表达和分泌，促进体外培养的骨髓干细胞增殖[16-17]；丹参可促进成骨样细胞的分裂和增殖，促进成骨样细胞合成和分泌更多骨质基质，促进和加速钙盐沉积及骨组织形成，改善患者血流变，促进骨折愈合[18]。

本研究显示，研究组术后1个月、2个月BMP-2、IGF-1、VEGF、ALP水平均高于对照组，sICAM-1、sVCAM-1、全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数明显低于对照组，少量骨痂、中量骨痂、大量骨痂生成时间和临床愈合时间均明显短于对照组。提示杜仲补肾健骨颗粒联合交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合可增加成骨细胞活性，改善微炎症状态，增加骨折部位血管生成，改善血液流变学指标及骨折部位营养供应，促进骨折愈合。

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