尼可地尔联合曲美他嗪治疗缺血性心肌病合并心力衰竭疗效观察

2018-03-06杨彦立安巨会薛增明

现代中西医结合杂志 2018年7期

杨彦立，安巨会，薛增明

(河北省廊坊市人民医院，河北廊坊 065000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床常见心血管疾病，长期冠状动脉粥样硬化，可导致病变血管远端心肌血供减少，影响支配部位心肌氧供不足，心肌细胞能量代谢障碍，长期发展导致不同程度缺血性心肌病发生，影响心脏泵功能。大部分冠心病患者经过规范药物与介入手术治疗可恢复心肌血氧供应，患者心肌泵功能损伤程度较小，心力衰竭发生率较低，但部分患者急性期发生大面积心肌梗死，造成心室结构重构，出现不同程度心肌泵功能障碍，严重者可造成患者活动耐力减低，影响患者生活质量。对于缺血性心肌病合并心力衰竭患者，如何有效防治病情进一步发展，保存或延缓心脏功能进一步减退，是临床治疗重点。曲美他嗪是改善心肌细胞能量代谢药物，有助于改善心肌细胞能量代谢，增强心肌耐受缺血乏氧能力，减少心肌细胞坏死或凋亡发生[1]。尼可地尔属于三磷酸腺苷钾通道开放剂，类似硝酸酯类药物，可解除冠脉痉挛，扩张冠状动脉，增加心肌血供[2]。2015年3月—2017年2月笔者观察比较了曲美他嗪、尼可地尔单用及联合应用治疗慢性缺血性心肌病合并心力衰竭患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择上述时期在本院治疗的慢性缺血性心肌病合并心力衰竭患者160例，男87例，女73例；年龄57～84(64.82±5.39)岁；伴高血压143例，糖尿病35例，高血脂症86例。心力衰竭诊断符合中国心力衰竭诊断与治疗指南(2014)[3]标准，且有陈旧性心肌梗死；临床存在胸闷、喘憋、活动耐力减低症状；心脏超声示左室射血分数<47%，或者心脏舒张功能减退，E/Ea值>8。排除急性心肌梗死者，心功能Ⅳ级者，肺部感染疾患者。本研究经医院科研伦理委员会批准，所有治疗方案经患者及家属知情同意，签署知情同意书。将患者随机分为4组：基础组40例，男20例，女20例；年龄(62.49±4.70)岁；平均动脉血压(97.54±5.27)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；低密度脂蛋白(3.58±0.42)mmol/L。曲美他嗪组40例，男21例，女19例；年龄(63.68±4.52)岁；平均动脉血压(96.09±4.28)mmHg；低密度脂蛋白(3.61±0.56)mmol/L。尼可地尔组40例，男22例，女18例；年龄(64.02±4.25)岁；平均动脉血压(96.09±4.27)mmHg；低密度脂蛋白(3.47±0.51)mmol/L。联合组40例，男19例，女21例；年龄(63.50±3.87)岁；平均动脉血压(96.80±5.62)mmHg；低密度脂蛋白(3.49±0.26)mmol/L。4组性别、年龄、平均动脉血压、低密度脂蛋白比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法基础组患者按照中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)针对危险因素给予规范治疗。在此基础上，尼可地尔组给予尼可地尔片(喜格迈，中外制药株式会社，国药准字H20150022，5mg/片)口服，每次1片，每日3次；曲美他嗪组给予曲美他嗪(万爽力，中外制药株式会社，国药准字H20140220，20mg/片)口服，每次1片，每日3次；联合组给予喜格迈与万爽力联合治疗，用法同上。3组治疗时间均为3个月。

1.3 观察指标 ①治疗前后晨空腹抽取肘静脉血3mL,3 000r/min离心，静置15min，取上清液上机检测。采用免疫荧光法检测血浆钠尿肽(BNP)水平，免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平，化学发光法检测血清肌钙蛋白I(cTnI) 水平，试剂盒购自南京科伟达生物技术有限公司。②治疗前后采用美国GE公司SX780型彩色超声诊断仪进程超声检查，心脏凸阵探头，频率2～5MHz。患者左侧卧位，二维超声检查估算患者左室射血分数(LVEF)、血流多普勒检测二尖瓣舒张早期/晚期血流速度峰值(E/A)比值，组织多普勒检测二尖瓣环根部运动速度峰值，计算E/A值、二尖瓣舒张早期血流速度峰值/组织多普勒超声测量二尖瓣环根部运动速度峰值比(E/Ea)。③治疗前后采用6min步行距离评估患者日常活动能力。④治疗前后分别进行动态心电图检查，分析患者24h内ST段下降频次、持续时间与心肌缺血总负荷。心肌缺血总负荷=ST段压低值(mm)×持续时间(min)。

2 结果

2.1 4组治疗前后血清CRP、cTnI与血浆BNP水平比较治疗后,4组血浆BNP、血清CRP、cTnI水平均显著下降(P均<0.05)，其中联合组均明显低于其他3组(P均<0.05)，尼可地尔组与曲美他嗪组均明显低于基础组(P均<0.05)，但尼可地尔组与曲美他嗪组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 4组治疗前后血清CRP、cTnI与血浆BNP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.2 4组治疗前后心脏超声指标比较治疗后,4组LVEF值、E/A比值均显著升高(P均<0.05)，E/Ea比值显著下降(P均<0.05)，其中联合组改善幅度均明显高于其他3组(P均<0.05)，尼可地尔组与曲美他嗪组改善情况均明显优于基础组(P均<0.05)，但尼可地尔组与曲美他嗪组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 4组治疗前后24h动态心电图指标比较治疗后,4组24h内ST段下降频次、持续时间与心肌缺血总负荷均显著降低(P均<0.05)，其中联合组上述各指标均明显低于其他3组(P均<0.05)，尼可地尔组与曲美他嗪组均明显低于基础组(P均<0.05)，但尼可地尔组与曲美他嗪组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.4 4组治疗前后6min步行距离比较治疗后,4组6min步行距离均明显增加(P均<0.05)，且联合组明显高于其他3组(P<0.05)，尼可地尔组与曲美他嗪组明显高于基础组(P均<0.05)，但尼可地尔组与曲美他嗪组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

心力衰竭是一系列心脏严重疾患后期表现综合征，占人群死亡病因的第2位[4]。造成心力衰竭病因较多，既往常见病因为瓣膜性心脏病、肥厚性心肌

表2 4组治疗前后心脏超声指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表3 4组治疗前后24 h动态心电图指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表4 4组治疗前后6 min步行距离比较

病、扩张型心肌病等。随着人口老龄化，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率上升，导致心力衰竭疾病谱发生显著变化。冠心病引起心肌长期供氧供血不足导致缺血性心肌病发病率显著上升。缺血性心肌病致相关性心力衰竭已经成为心力衰竭病因第2位，特别是对于左、右冠状动脉严重狭窄或者三支冠脉弥漫性病变者，尽管经积极介入手术再灌注治疗，但患者心脏泵储备功能显著下降，心肌耐受缺氧缺血能力进一步下降，心力衰竭发生率显著上升。

缺血性心肌病合并心力衰竭发病机制复杂。有观点认为当冠状动脉粥样硬化性病变发生后，狭窄罪犯血管可以导致远端心肌血供不足，出现支配区域内心肌细胞缺血坏死，坏死后心肌以心肌纤维瘢痕组织形成发生心室重构，严重影响心脏泵功能收缩性[5-6]。还有观点认为长期冠状动脉粥样硬化斑块形成，不仅阻塞心肌供血的左、右冠状动脉大血管，而且对于心肌纤维之间微血管病变影响也较为明显，严重心肌微血管病变可以造成大面积心肌处于低灌注状态，心肌细胞长期处于乏氧代谢，降低心肌细胞内能量代谢，肌浆摄取Ca2+速度减慢，心肌细胞内Ca2+含量减少，造成心肌细胞内泵功能障碍，心肌细胞凋亡数量增加，影响心肌收缩力[7-8]。

目前，对于心力衰竭的防治已经成为临床研究重要课题。随着循证医学发展，关于心力衰竭的治疗也不断演变，从最初重视洋地黄类药物使用与利尿剂减轻负荷，到目前强调以醛固酮为代表的神经内分泌生物学治疗与以ACEI/ARB类药物为代表的防治心室重构治疗观念的转变，心力衰竭治疗理念经历了一系列重大变化[9-10]。多国也相继发表了相关心力衰竭诊断与治疗指南或专家共识，但目前相关指导意见多以瓣膜性心脏病或扩张型心肌病为主因的心力衰竭治疗，对于缺血性心肌病合并心力衰竭的治疗研究尚不充分。有研究提出对于缺血性心肌病合并心力衰竭患者，应该在常规加强心肌收缩力，减轻心脏负荷、防治心室重构同时，给予改善心肌氧供，加强心肌耐受缺血、乏氧能力代谢需求治疗，可能对于缺血性心肌病合并心力衰竭防治具有一定意义[11]。

尼可地尔是一种硝酸基化合物，体内代谢产物一氧化氮可以激活鸟苷酸环化酶，刺激心肌内环磷酸鸟苷酸生成增加，对于循环系统血管平滑肌具有显著扩张作用，临床上可以产生与硝酸酯类药物相似的药理作用，可扩张冠状动脉，增加狭窄病变部位血流量，增加缺血心肌氧供；同时尼可地尔还可以作用于心肌细胞膜K+通道，K+内流增加，Ca2+内流减少，减轻缺血心肌细胞内Ca2+负荷超载，缓解缺血心肌细胞损伤，减少心肌细胞凋亡，保护血管内皮细胞[12-13]。曲美他嗪可以通过提高三磷酸腺苷水平，使腺苷酸环化酶活性增强，提高线粒体代谢水平，加强氧离子代谢利用率，减少细胞内酸蓄积中毒；同时随着三磷酸腺苷水平增高，心肌细胞葡萄糖氧化过程加快，一定程度上抑制心肌细胞脂肪酸氧化过程，加强心肌细胞膜稳定性，从而保护心肌细胞[14]。

本研究结果显示,治疗后4组患者EF值、E/A比值明显升高，E/Ea比值明显下降，血浆BNP及血清CRP、cTnI水平下降，24h内ST段下降频次、持续时间与心肌缺血总负荷降低，6min步行距离提高，其中联合组改善幅度明显优于其他3组，尼可地尔组与曲美他嗪组改善情况明显优于基础组，但尼可地尔组与曲美他嗪组比较差异无统计学意义。上述结果表明尼可地尔与曲美他嗪联合治疗可以显著改善缺血性心肌病合并心力衰竭患者心脏收缩与舒张功能，增加日常活动能力，改善生活质量，且有助于下调患者体内血清微炎症反应水平，这也可能是联合用药减少心肌细胞凋亡，保护心脏泵功能机制之一，但具体作用机制尚待进一步深入研究。

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