三联消石法治疗肝胆管结石疗效及对血清CRP、LTB4及PCT水平的影响

吴葆华

(青海省人民医院，青海 西宁 810007)

肝胆管结石又称肝内胆管结石，指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可表现为肝区及胸背部胀痛不适，如发生梗阻和继发感染则可出现寒战高热，甚至可出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现，严重者可引起肝胆管癌、胆汁性肝硬化及门脉高压症，已成为良性胆道疾病死亡的重要原因[1]。研究表明，肝胆管结石在西方国家较为少见，在亚洲的发病率较高，中国内地发病率高达30%以上，已成为临床常见疾病之一[2]。目前，现代西医治疗肝胆管结石以手术干预为主要方式，但术后常因胆汁引流不畅而反复发作，临床疗效欠佳[3]。祖国医学在治疗肝胆管结石方面有丰富的临床经验，认为该病属“胁痛”“腹痛”“结胸”等范畴，其病位在肝胆，病机为肝失疏泄，胆失通降，湿热壅阻，肝胆湿热互结，蕴久而成石[4-5]，临床治疗应以疏肝利胆、清热利湿为主。2015年3月—2016年10月，笔者观察了三联消石法治疗肝胆管结石疗效及对血清CRP、LTB4及PCT水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院上述时期收治的肝胆管结石患者80例，均符合《中西医临床外科学》[6]和《中医病症诊疗全书》[7]拟定标准。①主症：胁腕隐痛、胀痛或窜痛或胁腕剧痛，持续不解或胁肋隐痛，悠悠不休，腹胀、恶心呕吐，厌油、嗳气、舌苔薄白或微黄，舌苔黄腻，苔黄而燥，舌红少苔，脉弦或弦滑数；②次症：目赤或目黄、身黄、小便黄赤，纳差、发热恶寒，口苦，大便溏、秘。以上主症具备2项，次症至少具备1项即可诊断。且均符合中华医学会外科学分会胆道外科组编著的《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》[8]的相关标准：①反复发作性右上腹胀痛、畏寒、高热史；②彩超显示肝胆管扩张，内有强光团伴声影；③经皮肝穿刺胆管造影或经十二指肠纤维内窥镜逆行胰胆管造影显示胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。具有第1～2项可诊断，兼有第3项可确诊。患者年龄20～75岁，均符合肝胆管结石中医、西医诊断标准，经患者或者监护人知情同意；排除合并急性胰腺炎、或胆石症急性发作者，妊娠或者哺乳期妇女，过敏体质者，严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病及精神病史者。将80例患者随机分为2组：对照组40例，男14例，女26例；年龄20～75(45.3±11.5)岁；体质量指数22.4～26.5(23.2±2.4)kg/m2；病程1～6(3.5±0.9)年；伴有胆囊结石25例。观察组40例，男16例，女24例；年龄21～74(43.5±10.4)岁；体质量指数22.3～26.5(23.3±2.7)kg/m2；病程1～6(3.4±0.7)年；伴有胆囊结石27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组于常规治疗(护肝、抗感染、营养支持)基础上给予复方大柴胡汤治疗，基本组方：柴胡15g、黄芩10g、白芍10g、法半夏10g、枳壳10g、茵陈10g、栀子10g、大黄6g(后下)、姜黄10g，1剂/d，水煎取汁200mL，于早晚各服100mL，连续服用4周为1个疗程。观察组给予三联消石法治疗：①先予补气健脾中药以正其本，提高患者机体免疫力，基本组方：黄芪15g、党参15g、白术15g、肉桂10g、吴茱萸15g、附子6g、补骨脂10g，水煎服，每日1剂，连续2周。②2周后，再予疏肝排石中药以治其标，每日1剂，连续4周。③同时配合电针治疗：选择肝俞、胆俞、脾俞、期门、章门、梁门、曰月、阳陵泉；每次治疗留针15～30min，隔日1次；辅以推拿肝胆俞穴，产生按摩肝胆、消炎利湿的效应，推拿手法宜和缓，隔日1次，4周为1个疗程。

1.3 观察指标 ①中医证候积分：分别于治疗前后进行中医证候积分评估。②炎性因子水平：分别于治疗前后采取酶联免疫吸附法测定血清CRP、LTB4及PCT水平。③临床疗效：治疗后根据《中药新药临床指导原则》[9]对2组疗效进行评估，临床痊愈：中医临床症状、体征消失或者基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%且<95%；有效：中医临床、体征有所好转，证候积分减少≥30%且<70%；无效：中医临床、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。基本痊愈+显效+有效为总有效。④不良反应：记录2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前中医证候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后中医证候评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组中医证候评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后炎性因子水平比较 2组治疗前CRP、LTB4及PCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后CRP、LTB4及PCT水平均显著低于治疗前(P均<0.05),且观察组CRP、LTB4及PCT水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

近年来肝胆结石的发病率呈上升趋势，发病年龄也逐渐降低。该病的发生涉及多种因素，与胆管感染、胆固醇与胆汁酸浓度比例、胆管梗阻及胆总管扩张形成的相对梗阻、营养不良等因素密切相关[10-11]。肝胆管结石多为长期性的慢性炎症，合并其他感染时可有急性发作，其基本病理改变为胆管梗阻、胆管感染和肝实质的破坏。长期炎症刺激可使肝胆管黏膜呈乳突样增生，导致受累区域的肝胆管扩张及胆管狭窄，引起梗阻区域胆汁外溢，进而长期刺激肝细胞，引起肝实质的损害[12]。同时，因长期炎症性刺激，肝胆结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，均为引起结石和复发的重要因素[13]。此外，肝胆管结石患者血清炎性因子水平升高，而CRP、LTB4及PCT均为机体重要炎性因子，其水平升高在肝胆管结石损伤过程中起着重要作用。

肝胆管结石病位在肝胆，肝为刚脏，性喜条达，主疏泄；胆附于肝，内藏胆汁，胆汁乃肝之余气所化，肝胆互为表里，在生理上相辅相成，在病理上相互关联。中医理论认为，病理因素(情志郁结、饮食失调或外感六淫)作用下，肝失调达，气机郁滞，失于疏泄，胆汁淤滞，淤而化热，湿热煎熬胆汁成石[14]。肝属木，脾属土，木克土，肝脾互为影响，而肝气郁滞，气郁化热，可影响脾胃运化功能[15]。脾胃为人体全身气机之枢纽，维持全身气机升降有序，外感内伤因素影响下，脾失运化，导致湿热瘀滞，内生有形之邪。《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病患者常兼有脾病，肝气郁滞与脾胃虚弱并见，为本虚标实之症，治肝之时常兼健脾，即为肝病实脾。本研究的三联消石法中，先以健脾补气之中药固本，再以复方大柴胡汤疏肝清热利胆，促进结石排除，同时配合穴位治疗和推拿方法，穴位主要选择足太阳膀胱经(肝胆俞穴)及足少阳胆经穴位(日月、阳陵泉)，足厥阴肝经(期门、太冲)为主，肝胆俞穴为脏腑气机汇聚之穴，期门为肝之募穴，阳陵泉取“合治内腑”之法，诸穴合用可起到疏肝利胆、调理气机的作用。大柴胡汤为张仲景《伤寒论》少阳、阳明并病主方，此方由小柴胡汤、小承气汤化裁而成，具有和解少阳、内泻热结之功，主治外有少阳之邪、内有阳明热结腑实，发挥疏肝理气、清热利胆之效。“六腑以通为用”“胆气以降为顺”，胆气通调则胆汁随顺下行，胆气下降，胆腑清宁，不致上逆为患。方中，柴胡舒达少阳气机，祛邪外出兼有养肝阴之效，土生木，故养肝定能顾护脾胃；黄芩清肝胆之热；大黄可活血化瘀、利胆通腑，可使血行流畅，胆道通畅，而又能清热解毒，泻肝胆火，利胆通腑以开邪热下行之路；法半夏燥湿，恢复脾胃纳运升降功能，枳壳行气破滞除痞，与大黄同用，可增强利胆退黄的作用；茵陈、栀子利湿退黄，姜黄有活血行气止痛之功，均可增加清利肝胆的功效。而现代药理学研究表明，柴胡具有明显抗炎作用，其主要有效成分柴胡皂苷又有较好的抗肝损伤、降转氨酶作用，且可使胆汁排出量增加，使胆汁中胆酸、胆色素和胆固醇浓度降低；黄芩具有利胆保肝作用，其有效成分对四氯化碳所引起的肝损伤有明显保肝作用，也能使胆汁排泄量增强，另外还具有清除自由基的作用；白芍具有镇静、镇痛作用，对免疫应答也有调节作用；法半夏、枳壳可促进胆汁分泌，可调节奥狄氏括约肌张力，也具有一定抗炎效果[16-17]。

本研究结果显示，2组治疗后中医证候评分均显著降低，且观察组中医证候评分显著低于对照组；观察组治疗后总有效率显著高于对照组；2组治疗后CRP、LTB4及PCT水平均明显低于治疗前，且观察组CRP、LTB4及PCT水平均明显低于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示三联消石法治疗肝胆管结石疗效肯定，并可减轻机体炎性反应，临床应用安全。

[1] 何小东,刘乔飞. 肝胆管结石病的诊断与治疗[J]. 中华消化外科杂志,2015,14(4):275-279

[2] 雷正明,温剑,付文广,等. 单个医院30年2359例肝胆管结石患者临床特征的变迁[J]. 中华肝胆外科杂志,2014,20(2):86-88

[3] 田学昌. 胆管镜联合腹腔镜治疗肝胆管结石疗效分析[J]. 中国冶金工业医学杂志,2014,31(6):678-679

[4] 陈秋源,钟小生,谭志健，等. 梗阻性黄疸的中西医治疗进展[J]. 现代中西医结合杂志,2016,25(2):221-225

[5] 刘名扬,于庆生,梁久银，等. 胆石症从肝论治评述[J]. 安徽中医药大学学报,2016,35(1):93-96

[6] 韦绪怀. 中西医临床外科学[M]. 北京：中国中医药出版社,1996,610

[7] 韩冰. 中医病证诊疗全书[M]. 天津：津科技出版社,1999,354

[8] 中华医学会外科学分会胆道外科组. 中国肝胆管结石病诊断治疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社,2011

[9] 国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,2002：879

[10] 李涛，崔龙，王港，等. 全腹腔镜胆囊肝管型皮下通道治疗肝内胆管结石11例[J]. 北京大学学报：医学报，2016，48(5)：915-918

[11] 吴建平. 脂肪肝与胆结石的发病机制与发病因素的分析[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(81):51

[12] 陈永芳,吴战军. 非酒精性脂肪性肝病患者并发胆固醇性胆结石的发病机制及危险因素[J]. 临床肝胆病杂志, 2013,29(12):952-955

[13]GuanT,FangC,MoZ.Long-termoutcomesofhepatectomyforbilateralhepatolithiasiswiththree-dimensionalreconstruction:Apropensityscorematchinganalysis[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA,2016,26(9):680-688

[14] 王伟,陈翰翰. 胆石症的中医辨证用药探析[J]. 黑龙江中医药,2014,43(5):21-22

[15] 周冬平,罗慧麟. 龙胆泻肝汤加味茵陈治疗胆石症术后黄疸临床疗效观察[J]. 实用中西医结合临床,2015,15(10):24-26

[16] 杨丹丹. 大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎胆石症临床疗效观察[J]. 大家健康,2016,10(5):77-78

[17] 缪辉来，林木生，张利强，等. 加味大柴胡汤对阻塞性黄疸大鼠胆汁酸代谢的影响及机制[J]. 中华实验外科杂志，2006，23(8)：934-936