N-乙酰半胱氨酸联合双水平气道正压通气治疗AE-COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及作用机制研究

2018-03-06郝文东王国芳张彩莲薛亚妮

现代中西医结合杂志 2018年7期

郝文东，王国芳，张彩莲，薛亚妮

(延安大学附属医院，陕西延安 716000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见病、多发病，以气流受限为特征，并且气流受限不完全可逆，其本质为气道慢性炎症，主要累及肺脏，病情严重时，肺功能显著下降，严重影响患者生活质量和运动耐力[1]。随着COPD病情逐渐加重，多合并呼吸衰竭、心功能衰竭、肺性脑病、营养不良和焦虑抑郁等并发症，对患者生命造成严重威胁[2]。常规吸氧、抗感染、平喘和营养支持等治疗疗效欠佳，无创机械通气与有创机械通气相比具有对患者损伤小、并发症少特点，近年来广泛应用于呼吸衰竭的治疗[3]。近年来研究报道表明，COPD的发病机制除了慢性炎症、蛋白酶/抗蛋白酶失衡和自主神经功能紊乱之外，氧化/抗氧化失衡与COPD的发生发展密切相关[4]。N-乙酰半胱氨酸分子式中含有巯基(-SH),可使多肽链中的双硫键(-S-S-)断裂，

1 临床资料

1.1 一般资料选取我院呼吸内科诊治AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者150例，COPD诊断依据2013年修订版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]标准，且符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，患者在呼吸空气条件下，p(O2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，p(CO2)>50mmHg。排除标准：昏迷、痰液堵塞、颜面皮肤破损者；肿瘤等原因所致大气道阻塞、自发性气胸、近胸膜处肺大泡患者；严重心、肝、肾功能障碍和脑血管病等内科疾病者；活动性肺结核患者；张力性气胸和纵隔气肿未行引流者；各种原因导致的大咯血患者。按照随机原则将患者分为观察组和对照组，每组75例。对照组男40例，女35例；年龄(65.27±10.20)岁；每年急性加重次数(2.54±0.36)次；吸烟指数(377±115)支；基础肺功能FEV1%(53.01±10.14)%；病程(15±7)年。观察组男42例，女33例；年龄(66.43±9.55)岁；每年急性加重次数(2.61±0.41)次；吸烟指数(372±109)支；基础肺功能FEV1%(52.23±9.05)%；病程(16±5)年。2组基础情况比较具有可比性。本研究已经征得患者及家属知情同意，并获得医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法对照组常规给予氧疗、抗感染、化痰、平喘、双水平气道正压通气(BiPAP)辅助通气等治疗。观察组在上述治疗基础上给予口服N-乙酰半胱氨酸泡腾片(ZAMBONS.p.A，批号：H20090620)，治疗14d。通气模式选择同步/定时模式(S/T模式)，吸气压(IPAP)14～24cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气压(EPIP)4～8cmH2O，保证吸气压与呼气压压差≥10cmH2O，吸氧浓度一般小于50%，维持血氧饱和度90%以上，根据血气分析结果调整呼吸机相关参数。

1.3 观察指标 ①2组分别在治疗前、治疗14d由专业技师操作，应用肺功能仪(德国耶格)测定第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积预计值(FEV1%预计值)。②2组在治疗前、治疗14d后进行CAT评分。CAT问卷包括情绪、睡眠、咳痰、精力、咳嗽、胸闷6项主观指标和日常运动影响、运动耐力2项耐受力指标，共8个核心问题。根据患者具体情况，每个问题评0～5分，CAT问卷分值范围0～40分，分值越大提示生活质量越差[7]。③2组在治疗前、治疗14d后检测血清丙二醛(MDA)(北京麦瑞博生物科技有限公司生产)与超氧化物歧化酶(SOD)(上海乔羽生物科技有限公司生产上海乔羽生物科技有限公司)水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 疗效评定标准治疗14d后，根据患者症状(呼吸困难、咳痰、咳嗽、胸闷)、体征(双肺哮鸣音)、肺功能变化和CAT评分进行评定。显效：治疗14d后，气短、咳嗽显著减轻，查体双肺哮鸣音明显减少，肺功能指标和CAT评分明显改善；有效：治疗14d后，气短、咳嗽有所减轻，查体双肺哮鸣音有所减少，肺功能指标和CAT评分有所好转；无效：症状、体征、肺功能等无好转甚或较前恶化。总有效为显效+有效。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计软件包对资料进行分析，计数资料采用2检验；计量资料以表示，比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后疗效比较治疗14d后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较例(%)

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.2 2组治疗前后肺功能与CAT评分比较治疗14d后，2组肺功能指标(FEV1、FEV1预计值)和CAT评分均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且观察组改善程度均显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肺功能与CAT评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后MDA和SOD指标比较治疗14d后，2组MDA和SOD均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且观察组改善程度均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后MDA与SOD比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组住院时间和住院总费用比较观察组住院时间和住院费用明显少于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后住院时间和住院费用比较

注：①与对照组比较,P<0.05。

3 讨论

COPD患病率、致残率与病死率均逐年升高[8]。世界卫生组织和世界银行相关研究资料显示，COPD的死亡率在所有死因排序中已居于第4位，并且呈现逐年增加趋势。由于患病率与致残率很高，由此给家庭和社会带来沉重的经济负担，预计到2020年，在世界疾病经济负担排行中COPD将跃升至第5位。COPD反复急性加重，肺功能持续下降，通气换气功能障碍，气道阻力增加，呼气末压力升高，呼吸肌疲劳，致使呼吸肌收缩力差，进而出现严重缺氧和二氧化碳潴留，引起Ⅱ型呼吸衰竭甚或肺性脑病。AECOPD传统治疗，通常予以氧疗、抗感染、化痰、平喘、营养支持等治疗，随着病情逐渐加重，传统治疗往往难以纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，常予以BiPAP治疗[9]。BiPAP可缓解呼吸肌疲劳，减少呼吸肌做功消耗，有利于痰液引流，呼气末正压可克服肺组织弹性阻力和气道阻力，提高肺泡通气量，可有效改善肺通气换气功能。BiPAP支持通气可使闭塞小气道扩张，有利于气体顺利进入肺泡，使细支气管痉挛得到有效缓解，从而改善通气/血流比值[10]。然而，对于中重度以上COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭或肺性脑病患者，常规治疗和BiPAP无创呼吸机辅助通气治疗后，症状、肺功能等指标有所好转，但疗效有待进一步提高。

正常情况下，人体肺组织氧化与抗氧化维持平衡，这一系统失衡在AECOPD发生发展中发挥着至关重要的作用。COPD反复急性加重，因有害颗粒或气体、呼吸道感染等因素导致体内氧化与抗氧化失衡，会导致如中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等多种炎性细胞浸润，这些炎性细胞可释放出活性氧自由基和活性氮自由基，刺激呼吸道上皮细胞，不仅使呼吸道上皮细胞通透性增加，防御功能下降，而且会促进组胺、白三烯、前列腺素等炎性递质的合成和释放增多，加重气道和肺组织的损伤[11]。MDA是氧化应激的标志物，监测血清MDA含量可明确体内脂质过氧化严重程度。SOD是一种重要的抗氧化剂，保护暴露于氧气中的细胞，能够催化超氧化物通过歧化反应转化为氧气和过氧化氢，能清除氧自由基，从而保护细胞、组织免受损伤[12]。而AECOPD患者血清中产生氧化损伤的MDA水平明显升高，而具有抗氧化作用的SOD水平降低，提示体内氧化/抗氧化系统失衡。

N-乙酰半胱氨酸作为一种临床应用较广泛的黏液溶解剂，其不仅具有祛痰作用，而且有很好的抗氧化作用，口服后降解为半胱氨酸，使肺组织中半胱氨酸和还原型谷胱甘肽含量增加，能够清除氧自由基，同时可使脂质过氧化物的产生减少[13]。此外，N-乙酰半胱氨酸能够通过抑制核转录因子的活性，使白细胞介素-8的表达减少，从而不利于白细胞在气道和肺组织的聚集。另外，N-乙酰半胱氨酸可抑制肺组织弹性蛋白酶活性，不利于肺组织的破坏和气道的重塑[14]。

本研究表明，观察组治疗14d后总有效率、肺功能、CAT评分均较治疗前显著改善，MDA水平明显降低，SOD水平明显升高，且观察组改善更显著；2组治疗14d后，观察组住院时间和住院总费用明显低于对照组。提示N-乙酰半胱氨酸联合双水平气道正压通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效尚可，能够缓解临床症状，改善呼吸衰竭，提高生活质量，减少住院时间和住院费用，机制与降低MDA水平，升高血清SOD含量有关。

[1] 刘培俊，何先弟，吴晓飞. 肺保护性通气治疗急性呼吸窘迫综合征的进展[J]. 中华全科医学，2014,12(1)：117-119

[2] 杨异，唐映华，银联立，等. 3个项目在呼吸衰竭危重程度及预后中的诊断价值[J]. 检验医学与临床，2013,10(9)：1130-1132

[3] 兰桦.BIPAP无创呼吸机在AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用分析[J]. 河北医学，2015,21(5)：832-834

[4] 夏杰，谢俊刚，徐永健. 慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展[J]. 国际呼吸杂志，2014，34(1)：53-57

[5] 黄玉芳，石惠.N-乙酰半胱氨酸联合布地奈德/福莫特罗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床效果[J/CD]. 中国医学前沿杂志：电子版，2016,8(8)：68-71

[6] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2013,36(4):255-264

[7] 陈秀利，孙培莉，尤玲燕，等.CAT量表与稳定期COPD患者健康状态的关系[J]. 南京医科大学学报：自然科学版，2013，33(4):511-513

[8] 洪秀琴，肖水源. 慢性阻塞性肺病流行病学研究进展[J]. 中国医师杂志，2009,11(6)：861-863

[9] 张月秋，陈敢峰. 纳洛酮联合NIPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果观察[J]. 山东医药，2015,55(13)：77-78

[10] 常振东. 氨茶碱联合纳洛酮在原发性呼吸衰竭救治中的效果[J]. 中国老年学杂志，2013,33(15)：3775-3776

[11] 吴海洪，吴海弟，高芳蝶.N-乙酰半胱氨酸辅助治疗对COPD急性加重期患者血清高敏C反应蛋白及降钙素原的影响[J]. 医学综述，2016,22(6):1231-1233

[12] 吴建军，姜良铎，张伟，等. 安肺益肾方对慢性阻塞性肺疾病大鼠肺组织匀浆IL-6、IL-8、TNF-α及SOD、MDA的作用[J]. 中华中医药杂志，2013,28(10)：3092-3095