通经解痉针刺法联合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪疗效观察

2018-03-06包永欣相永梅郝长宏侯志鹏

现代中西医结合杂志 2018年7期

王健，包永欣，相永梅，郝长宏，侯志鹏

(沈阳军区总医院，辽宁沈阳 110840)

中风又称脑卒中，是临床上常见病与多发病，具有高发病率、高病死率、高复发率和高致残率的特点。中风后痉挛性瘫痪是上运动神经元受损之后恢复过程中必然出现的阶段性现象，在中风后3周内的发病率可以接近90%[1]。由于上肢的结构功能复杂，上肢痉挛性瘫痪的恢复速度慢、痊愈率低，是中风患者致残的主要原因[2]。上肢痉挛性瘫痪主要表现为上肢屈曲及内旋，上肢肌群的张力增高，阻力增加，协调运动不能完成，甚至导致永久性的关节挛缩，上肢的运动恢复受到阻碍，严重影响患者的生活质量[3]。如何治疗上肢痉挛性瘫痪及提高患者的生活质量是医学的一个难题，也是现代康复医学一个热点问题。针灸疗法与康复训练作为治疗中风后痉挛性瘫痪的常用手段，已被证明具有良好的效果及安全性[4]。本研究探讨了通经解痉针法联合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床疗效，以便为治疗提供临床依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2013年5月—2016年4月我院中医科及神经科病房收治的中风后上肢痉挛性瘫痪患者96例。西医诊断参照全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》[5]中关于脑卒中的诊断标准，并经脑MRI或CT确诊者；中医诊断符合国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》[6]的诊断标准。纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②首次发病，并且病程不超过6个月；③采用改良的Ashworth法评定瘫痪的上肢肌张力在Ⅰ～Ⅳ级；④病情稳定，意识清楚，能积极配合治疗；⑤近期未服用过肌肉松弛药及镇静药物；⑥患者同意观察治疗并签署知情同意书。排除标准：①严重的心、肝、肾功能不全者，妊娠妇女及精神病患者；②有影响感觉、运动及认知的疾病患者，如严重糖尿病周围神经并发症、关节病、骨折等；③双侧病变及肢体平衡障碍者；④不符合入选标准，未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。按随机数字表法随机分成针刺组、康复组、针刺康复组(针康组)3组，每组32例，其中3组各脱落1例，针刺组及针康组各剔除1例。针刺组共30例，男17例，女13例；年龄40～65(55.17±8.46)岁；病程(50.26±16.34)d；脑出血11例，脑梗死19例；左侧肢体偏瘫14例，右侧肢体偏瘫16例。康复组共31例，男16例，女15例；年龄38～65(54.91±8.76)岁；病程(54.91±8.76)d；脑出血14例，脑梗死17例；左侧肢体偏瘫16例，右侧肢体偏瘫15例。针康组共30例，男15例，女15例；年龄42～66(53.75±7.97)岁；病程(50.43±16.93)d；脑出血12例，脑梗死18例；左侧肢体偏瘫13例，右侧肢体偏瘫17例。3组患者的年龄、性别、病程、病位、脑卒中类型等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗参照《中国脑卒中康复治疗指南》[7]，根据患者合并疾病情况给予常规药物治疗，包括控制血糖、血压，调节血脂，防止血小板聚集等。

1.2.2 针刺组以通经解痉针刺法为主。取穴：极泉、肩前、尺泽、大陵、合谷、鱼际穴。配穴：气虚血瘀取双侧足三里、血海；风痰阻络取双侧足三里、风池、丰隆、阴陵泉；肝阳上亢取双侧肝俞、肾俞、百会、太冲、行间；阴虚风动取双侧肾俞、肝俞、太冲、绝骨、风池。操作：首先患者取侧卧位，令患侧上肢外展60°后前臂屈曲90°，再外旋固定。术者立于患者后面，触摸到腋动脉，用碘伏在腋窝极泉穴附近常规皮肤消毒，选用华佗牌0.40 mm×75 mm针灸针，于腋动脉后方与肱三头肌内缘之间，稍向前进针，然后施以小幅度提插手法，以患者出现1～3次触电感为度。再取仰卧位，术者用左手握住患肢腕部使上臂伸直，选用华佗牌0.40 mm×50 mm不锈钢毫针，于肩前穴先直刺，后向云门方向透刺，小幅度提插，直至患肢突然有放松感为止；尺泽穴向尺侧斜刺半寸，刺入肱二头肌腱后小幅度提插，后刺向曲泽穴；大陵穴稍向尺侧直刺1寸后向劳宫方向透刺；合谷穴向后溪方向透刺，小幅度提插，直至四指伸开为度；鱼际穴直刺，刺入拇短屈肌腱中后小幅度提插。留针20 min，每日1次，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。配穴取常规刺法。

1.2.3 康复组康复训练以Bobath疗法为主，包括抗患肢的摆放、痉挛肌肉的伸展和牵拉、关节活动度的训练、上肢的运动控制训练、肘的独立控制训练等；手法以降低上肢肌张力和消除训练后的疲劳。每日1次，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.2.4 针康组治疗方案为通经解痉法针刺治疗加康复训练，方法见上述。

1.3 观察指标本研究对治疗前后患者的症状用痉挛程度评定、运动功能评定及功能综合评定量表进行量化评分，以评分的变化来评估疗效。所有量表的评估都由一名经过专门培训的工作人员进行操作。①改良Ashworth量表(modified Ashwoah scale，MAS)[8]： MAS是目前临床上最常用的肌肉痉挛评分量表，共分为6个等级，按照等级由低到高的顺序依次为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，被动运动阻力或者痉挛程度越大分数越高，主要评定肱二头肌的痉挛程度。②上肢简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[9]：FMA用于评定上肢的运动功能，量表中上肢的功能主要包含10个大项，共33个小项。每个小项根据患者完成的情况被给予0，1，2分，满分为66分，分值越高，代表患侧上肢的运动功能越好。③功能综合评定量表(functional ceomprehensive assessment，FCA)[10]:FCA用于评定日常生活自理能力，量表中包含18个项目，其中与上肢运动有关的共6项，包括穿上身衣、穿下身衣、沐浴、进食、修饰、上厕所。每项最高评分6分，最低评分1分，总分最高36分。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后MAS分级比较 3组患者治疗前MAS分级比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，3组患者MAS分级均较治疗前明显改善(P均<0.05)，其中针康组治疗后MAS分级优于康复组(P<0．05)，但与针刺组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后MAS分级比较例

2.2 3组患者治疗前后FMA评分及FCA评分比较3组患者治疗前FMA评分及FCA评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，3组患者FMA评分、FCA评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且针康组FMA评分、FCA评分均明显高于其他2组(P均<0.05)，针刺组FMA评分、FCA评分明显高于康复组(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

表2 3组患者治疗前后FMA评分、FCA评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与康复组比较，P<0.05；③与针刺组比较，P<0.05。

痉挛是一种以肌张力增高为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一部分，同时伴随有腱反射的亢进[11]。脑卒中后肢体的痉挛是由于上运动神经元受损，牵张反射受中枢系统抑制作用减弱或消失，α运动神经元兴奋，γ运动神经元敏感性增强，从而出现的痉挛状态[12]。在中风患者的康复过程中，由于痉挛状态往往影响患者的功能锻炼，甚至出现患肢的疼痛，阻碍了肢体的恢复。

中风后痉挛性瘫痪在传统医学中属于“痉证”“筋病”范畴，肝主筋，筋脉失于濡养则肢体不用、筋脉拘急，病位在脑，涉及肝、经筋。以往人们对其病机的认识也较统一，认为本病为本虚标实之证，本为肝肾阴虚、气血不足，标为痰瘀阻络。拘挛状态多发生在恢复期，是由于浊邪逐渐退去而未尽除，经络受阻，气血运行不畅，经筋失于濡养，出现拘挛现象[3]。中风后上肢痉挛性瘫痪主要表现为屈肌的张力增高，病变的部位主要在手三阴经经筋的循行部位，同时上肢内侧痉挛酸痛也符合筋急的表现，所

以病位主要在经筋[13]。筋与脉有着密切联系，又有区分。对于痉挛性瘫痪的治疗既要对病位经筋进行局部治疗，还要疏通经络气血，因此运用通络解痉之治法。

痉挛性瘫痪的根本是瘫痪，也就是肢体的失用，如果肢体的功能不能恢复，痉挛状态也很难恢复。治疗痉挛性瘫痪的方法有很多种，针灸、运动疗法是比较有代表性的，其中针灸疗法在临床上应用最为广泛也最为多样化，对中风病及其后遗症有独特的疗效[14]。本研究中取极泉穴为手少阴心经的穴位,从解剖结构上看，其下有臂丛神经通过，支配大部分前臂及手部的肌肉，针刺极泉穴可以通过刺激臂丛神经，向下传导至正中神经、尺神经或桡神经，激活上肢的屈肌和伸肌，使得神经肌肉的功能恢复，达到治疗目的[15]。有专家认为神经其实亦属经络的一部分，通过针刺神经干能够促进神经元的恢复，起到调整经络、疏通气血的作用[16]。

在肌肉组织中，受到被动牵拉或主动收缩力时，其应力点基本在肌肉的起止点，也是最容易损伤的部位。现代医学认为脊髓前角细胞的兴奋性增高，病理性牵张反射亢进，导致痉挛状态的发生。通过针刺肌肉的两端腱梭附近部位，腱梭兴奋，Ib纤维冲动发放增加，通过脊髓后角抑制性中间神经元，使前角A细胞的A纤维的冲动减少，牵张反射减弱，肌张力降低，痉挛缓解[17]。《素问·调经论篇》曰：“病在筋,调之筋，病在分肉，调之分肉”，通过对高张力肌肉周围组织的松解，降低肌肉张力，从而帮助恢复肢体功能。肩前穴的深层为肱二头肌长头肌腱，透向云门可以松解肱二头肌；合谷透后溪可以到达指屈肌腱；鱼际穴针刺到拇屈肌。通过针刺可以使得肌张力降低，缓解痉挛状态，使得上肢运动功能得到改善。

目前康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法主要是以运动疗法为主，如Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等易化技术，缓慢长时间、被动的牵拉可以激化对痉挛的肌群的抑制作用[18]。通过患者康复训练及自主活动练习，能更有效改善肢体姿势的协调性和肌肉的张力。

本研究结果显示，治疗后3组患者MAS分级均较治疗前明显改善，针康组治疗后MAS分级优于康复组，但与针刺组比较差异无统计学意义；3组患者FMA评分、FCA评分均明显高于治疗前，但针康组FMA评分、FCA评分均明显高于其他2组，针刺组FMA评分、FCA评分明显高于康复组。证实通经解痉针刺加康复训练能够改善中风后痉挛性瘫痪患者的上肢的运动功能和日常生活自理能力。

[1] 王锋，佟媛媛，王文，等. 醒脑开窍针刺法结合筋骨三针疗法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床观察[J]. 天津中医药，2015，32(9)：546-548

[2] Welmer AK,Arbin M,Widen Holmqvist L,et al. Spasticity and itsassociation with functioning and health-related quality of life 18months after stroke[J]. Cerbrovasc Dis,2006,21(4):247-253

[3] 李洁新. 芒针透刺配合放血疗法治疗中风后上肢肌张力增高70例[J]. 北京中医药，2012，31(5)：360-362

[4] 陈健安，余康潮，钟正，等. 针刺董氏奇穴和康复训练对脑卒中后上肢痉挛性偏瘫患者的效果[J]. 中国康复理论与实践，2015，21(3):330-333

[5] 全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-380

[6] 国家中医药管理局脑病急症科研协作组．中风病诊断和疗效评定标准[J]. 北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56

[7] 中华医学会神经病学分会神经康复学组. 中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J]. 中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318

[8] 燕铁斌. 临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定[J]. 现代康复，2000，4(1)：88-89

[9] 南登崑. 康复医学[M]. 4版. 北京:人民卫生出版社,2008:44-73

[10] 胡永善，吴毅，范文可，等．功能综合评定量表信度的研究：(一)量表设计[J]．中国康复医学杂志，2002，17(1)：35-38

[11] 王翔，郑雅丹，王盛，等. Bobath技术对缓解偏瘫上肢屈肌痉挛即刻效应的作用[J]. 中国康复医学杂志,2011，26(8):742-745

[12] 陈骋. 中药熏洗联合肌电生物反馈治疗脑卒中后上肢肌肉痉挛的疗效观察[J]. 中国康复，2015，30(10):366-367

[13] 李德华，李季. 基于经筋理论的毫火针治疗卒中后上肢痉挛临床观察及理论探讨[J]. 针灸临床杂志，2016,32(6):44-46

[14] 王正田. 针刺结合现代康复疗法对卒中后上肢痉挛状态的疗效观察[J]. 湖南中医药学报，2013,33(4):94-95