三种方法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效观察

吉乐天 吴永恒 韩文东

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是由于频繁活动使拇短伸肌和拇长展肌腱在腱鞘内长期相互反复摩擦，以及肌腱走行方向发生改变形成角度，在肌腱滑动时就增加了摩擦力，导致该处肌腱与腱鞘产生无菌性炎症反应，其早期病理改变为充血、水肿、渗出，久之则发生纤维化、肥厚、粘连等变化，进而使鞘管壁增厚、腱鞘狭窄和肌腱局部增生变粗[1]。本病多见于从事手指和腕部工作者，女多于男，是临床上常见病之一。目前该病多采用口服和外用非甾体抗炎药物、局部封闭等方法，但是疗效多不确定[2]。众多研究表明体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在无菌性软组织炎症治疗中取得了良好的效果[3,4]，本研究旨在通过与局部封闭、局部外用非甾体抗炎药物等传统疗法相比较，来评价ESWT在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的诊断标准[2]，将我科于2015年3月至2016年3月诊治的90例患者纳入研究，按随机数字表法随机分为A、B、C三组，每组30例。三组患者一般资料（见表1），三组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

表1，三组患者一般资料情况

1.2 治疗方法

A组（冲击波组）：让患者取坐位或卧位，先在桡骨茎突体表解剖标志及痛点定位并做标识，涂抹耦合剂，采用MP-100体外冲击波治疗仪（瑞士STORZ公司）先于桡骨茎突局部痛点及硬结处治疗，冲击次数为600次，能量1.6 bar～2.6 bar，频率8 Hz～12 Hz，然后于局部痛点及周围大范围冲击，冲击次数为2000次，能量2.0bar～3.0bar，频率8Hz～12Hz，7天为一疗程，疗程共4周。

B组（封闭组）：让患者取前臂中立位，先在桡骨茎突体表解剖标志及痛点定位并做标识，局部消毒，用5 mL注射器抽取地塞米松注射液1 mL和利多卡因1 mL，混匀后以30°～45°角于标识处将药液注入，可见桡骨茎突远近端鞘管内充盈，沿痛点向桡骨茎突远近端推挤使药液分布均匀，封闭完嘱患者做拇指屈伸、内收及外展等活动检查封闭效果，7天为一疗程，疗程共4周。

C组（外用药组）：患者给予局部涂抹吲哚美辛软膏（北京双吉），3次/天，7天为一疗程，疗程共4周。

1.3 疗效评价

1.3.1 疼痛

采用视觉模拟量表（VAS）评定疼痛程度，0分为无痛，10分为最大程度疼痛，治疗后第1周、1个月让患者根据自己的疼痛感觉在评分尺上的游标指出疼痛点，则该点的刻度即为VAS评分[5]。

1.3.2 腕关节功能

采用 Cooney腕关节评分量表评价腕关节功能[6]，优90～100分，良80～89分，可65～79分，差小于65分，治疗后第1周、1个月根据患者的疼痛、功能、活动范围以及屈曲/伸展活动度来评价。

1.3.3 临床疗效及复发情况

在治疗1个月后评估患者的临床疗效，具体判定标准[7]（见表2），在治疗6个月后随访评估患者的复发情况，其中，痊愈率为痊愈例数与总例数的比值，有效率为有效例数和痊愈例数之和与总例数的比值，复发率为复发例数与总例数的比值。

表2，临床疗效判定标准

1.3.4 安全性

记录三组患者在随访过程中出现的不良反应来评价 ESWT治疗的安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验；计数资料以%表示，采用卡方检验（或Fisher确切概率法），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

三组患者在治疗后第1周、1个月的 VAS评分均较治疗前显著改善，A、B组治疗后第1个月的VAS评分较第1周明显改善，均有统计学差异（P＜0.05），但C组治疗后第1个月的VAS评分与第1周相比无统计学差异（P＞0.05）；同时，A、B组的VAS评分均显著低于同期C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

2.2 Cooney腕关节功能评分比较

三组患者在治疗后第1周、1个月的 Cooney腕关节评分均较治疗明显改善，A、B组治疗后第1个月的Cooney腕关节评分明显高于第1周，均有统计学差异（P＜0.05），但 C组治疗后第1个月的Cooney腕关节评分与第1周相比无统计学差异（P＞0.05）；同时，A、B组的Cooney腕关节评分均显著高于同期C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 4）。

2.3 临床疗效比较

在治疗后1个月随访，A组患者的痊愈率明显高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），但三组患者的有效率相比无明显差异（P＞0.05）；治疗后6个月随访，A组患者的复发率明显低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

2.4 安全性比较

在随访过程中，A组有1例出现桡骨茎突皮肤发红现象，1天后消退。B组有3例出现局部注射部位皮下组织萎缩、局部皮肤色素脱落；1例局部形成皮下血肿，经穿刺引流5天后血肿吸收；1例出现局部感染，经局部换药治疗1周后痊愈；1例出现桡神经浅支损伤的表现，经营养神经等保守治疗3个月后好转。C组有1例出现局部皮肤瘙痒现象，3天后消退。A、C组患者的不良反应发生率明显低于B组（3.33%vs 20.00%,3.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3，三组患者VAS评分比较（分，±s）

表3，三组患者VAS评分比较（分，±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；○表示与治疗前1周比较，P＜0.05；△表示与同期C组比较，P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月A组B组C组30 30 30 7.8±1.7 7.7±1.6 7.5±1.4 3.2±1.1*△3.3±1.0*△4.7±1.3*1.4 ± 0.8*○△1.8 ± 0.9*○△3.8±1.1*

表4，三组患者Cooney腕关节评分比较（分，±s）

表4，三组患者Cooney腕关节评分比较（分，±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；○表示与治疗前1周比较，P＜0.05；△表示同期与C组比较，P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月A组B组C组30 30 30 55.34±5.16 56.17±5.53 55.78±5.48 83.84±9.24*△82.18±8.93*△71.34±8.76*95.04 ± 11.26*○△92.73 ±10.67*○△78.57±10.45*

表5，三组患者临床疗效比较（例，%）

3 讨论

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是腱鞘因长期机械性摩擦劳损而引起的慢性无菌性炎症，以家庭妇女、纺织工人、木工和打字员等手工操作者为高发人群。临床主要表现为疼痛、肿胀、弹响感以及拇指及腕关节屈伸活动受限，活动时疼痛加重，给患者的日常工作和生活带来了严重的影响，如何安全且有效的治疗本病是临床医生值得重视的一件事。

既往主要采用口服非甾体抗炎药治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，因其严重的胃肠道等不良反应逐渐被淘汰，而外用非甾体类药物是利用其穿透3mm以上的皮下组织而发挥作用，仅需较小的药量涂抹皮肤即可，并不依赖于口服非甾体抗炎药通过吸收到血液循环后再分布到末梢部位这一药理作用，故不仅可避免胃肠道副作用，而且安全性较高，近年来有研究报道采用其治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎取得了相对较好的临床效果[2,8]。我们采用局部涂抹吲哚美辛软膏同样也取得了相对较为满意的疗效，在具体治疗过程中，在涂抹软膏后要局部轻柔1 min～2 min，一天3次为佳，这样才能在局部病变部位保持有效药物浓度，进而充分利用其穿透性好这一特点发挥抗炎止痛的作用，且对皮肤刺激小，若涂抹次数太多刺激性太大，但我们发现该方法有疗效不确定，容易复发等不足之处。

局部封闭疗法是目前大家普遍认同的效果较好的治疗方法之一，其通过注射激素与局麻药物治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，可产生迅速并强大的局部消炎、改善局部毛细血管通透性、缓解水肿、减少粘连等作用，能迅速缓解疼痛，临床疗效满意。在局部封闭时有如下注意事项：在注射时最好将药液注射到鞘管中，保证这一效果的要领是针头与腱鞘呈约30°～45°角并平行于腱鞘走形注入药液，针刺过鞘时会有突破感。注意不能注射在皮下，也不能注射在肌腱内，进针深度太浅或者角度太小，容易将药物注射到皮下，进针角度垂直容易扎到肌腱或腱鞘后壁的骨质上，不仅注射药物困难，而且药物也不易进入腱鞘，难以保证封闭疗效；当体会到突破感后，这时注入药物会使腱鞘隆起，并在痛点周围呈弥散式注射，可以保证药液均匀地分布于腱鞘内，便于药物吸收和充分发挥药理作用。本组研究发现该方法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的有效率高达96.67%，但因其只能缓解局部症状，而不能解除导致腱鞘粘连、挛缩的卡压因素，故复发率也高达13.33%；另外，其不良反应较多，例如，长期注射部分患者会出现局部注射部位皮下组织萎缩、局部皮肤色素脱落[7]，注射不当在局部形成皮下血肿以及损伤桡神经浅支损伤，不注意无菌观念会出现局部感染，因其较高的复发率和不良反应发生率在临床应用中受到了一定的限制。手术切开松解治疗可以解除卡压和软组织粘连，但它是一种终末期的治疗方法，而且存在创伤大、美观差、费用贵等不足，而且大部分患者不情愿手术治疗。因而，假如能有一种无创、安全有效的早期非手术治疗方法将会备受临床医生的青睐。

ESWT是一种由冲击波治疗仪发出的兼具声、光、力学特性的机械波，其能量不易被表浅组织吸收，可以穿过体液和组织直接到达病灶深部[9,10]。当它进入人体后，在接触脂肪、肌腱、韧带等软组织及骨骼组织等不同的介质时，就会在接触不同介质的交界面处产生不一样的机械应力，具体表现为拉应力和压应力。拉应力可促使组织间的松解，加速微循环，压应力可引起细胞弹性变形，促进细胞摄氧，进而起到松解软组织粘连、缓解疼痛的目的[10]。同时，ESWT冲击局部治疗部位时，可使机械信号在体内转化为生物学信号，刺激产生生长因子，致使局部血管再生和缓解局部炎性反应，产生较好的长期止痛效果[1,2]。ESWT还具有空化效应，当冲击波在人体组织中传导时，在其作用下组织中大量的微小气泡急速膨胀，使闭塞的毛细血管利于疏通，使受冲击的部位加速微循环，改善微循环，促进组织再生以及功能修复[11,12]。另外，ESWT不仅能阻止疼痛信号产生和传播，还能通过形成大量的自由基释放出可以抑制疼痛的某些介质来缓解疼痛[2,7]。因此，ESWT被广泛应用于慢性软组织损伤性疾病的治疗[13]。

根据以上原理，本研究通过与局部外用非甾体类药物、局部封闭这两种常见的保守治疗方法进行对比研究，结果显示，与治疗前相比，三组患者治疗后第1周、1个月的VAS评分和Cooney腕关节评分均明显改善，临床有效率均在90%以上，而且比局部涂抹吲哚美辛软膏的同期VAS评分和Cooney腕关节评分改善程度更明显，略高于局部封闭治疗，导致这一差异的原因我们考虑可能与封闭治疗时的进针角度有关[14]。另外，冲击波治疗与封闭治疗一样，在治疗后第1个月的VAS评分和Cooney腕关节评分均较第1周显著改善，而局部外用非甾体类药物却改善不显著，说明 ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种疗效良好的方法。即便临床有效率无明显差别，但较另外两组相比，冲击波治疗组的痊愈率更高，复发率更低，不良反应的发生率也显著低于局部封闭治疗。因此，在临床疗效方面，ESWT治疗和局部封闭治疗有相近的优势，均明显强于局部外用非甾体类药物；在复发和安全性等方面 ESWT治疗和局部外用非甾体类药物相近，均明显强于局部封闭治疗。然而，ESWT治疗仍有以下注意事项：一般7天为一疗程，每个疗程3～5次，4次为佳，少则疗效差，多则无益；根据每个患者耐受疼痛的不同，先于桡骨茎突局部痛点及硬结处治疗，冲击能量与次数偏低一些，先适应片刻，然后于局部痛点及周围大范围冲击，适当增加冲击能量与次数，在治疗周期内，嘱患者尽量减少腕关节和拇指的肌肉发力和活动，这样不仅保证疗效，也是降低复发率的关键；在治疗后的1周内，个别患者会出现局部冲击部位皮肤发红、轻度肿胀不适，局部给予冰敷治疗或观察1～2天即可，这是由于局部组织正处于创伤修复阶段，为正常现象。

综上所述，与局部外用非甾体类药物和局部封闭治疗相比，ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎不仅临床疗效满意，而且复发率更低，安全性更高，值得临床推广应用。

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