关节镜下治疗股髋撞击综合征合并I度盂唇损伤的临床疗效观察

闵小军 潘昭勋*孙超

股髋撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）又称髋关节撞击综合征，由瑞士医师Ganz等[1]在2003年研究发现并提出，近年来以髋关节疼痛为主要症状来就诊的患者逐年增多，并有向年轻化发展的趋势。I度盂唇损伤是指盂唇关节囊结合部损伤；而股髋撞击综合征由于股骨头和髋臼长时间的撞击容易造成盂唇的损伤。故股髋撞击综合征的患者常常合并I度盂唇损伤。本病具有不易发现，病程缓慢，髋关节变形不显著等特点，故误诊率和漏诊率较高，常造成病程拖延。因目前常规的治疗手段如休息、理疗、口服非甾体类抗炎药等不能从根本上解除引起本病的原因-骨赘形成、软骨损伤、滑膜刺激，盂唇的摩擦等，降低了髋关节的功能和增加了髋关节炎的发病率。

为探讨关节镜微创技术治疗股髋撞击综合征合并I度盂唇损伤的临床疗效，我科自2011年2月至2016年4月对收治的股髋撞击综合征合并I度盂唇损伤的患者行关节镜手术治疗，经过短期的随访，取得满意的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2011年2月至2016年4月在笔者所在医院就诊，并明确诊断为FAI合并I度盂唇损伤的患者32例纳入本研究，其中男18例，女14例，（左髋12例，右髋20例）平均年龄37.5岁（25～58岁）。患者自发病到就诊时间为1～6个月，平均3.5个月。术前拍摄骨盆正位和患侧髋关节蛙式位X线片和MRI检查。

1.2 纳入标准

1.3 排除标准

1.4 手术方法

所有患者均于明确诊断后行髋关节镜手术治疗。手术均在硬腰联合麻醉、肌肉完全松驰状态、C臂监视下进行。患者仰卧，患肢呈外展中立屈曲约10°位，持续下肢牵引，牵引重量约20kg～30kg，使术中关节间隙达8mm～12mm为佳。

取前外侧、前侧、后外侧入路，建立第一个通道前在C臂定位下以腰穿针刺入关节腔，注入生理盐水30 mL～40 mL，在定位点作一0.5 cm的小切口，锐性切开皮肤，钝性分开皮下组织，直达关节腔，置入关节镜及手术操作器械，交替操作时以转换棒作为媒介交换关节镜套筒和手术操作器械，观察髋臼及盂唇形态、股骨头圆韧带、髋臼窝及股骨头负区及边缘区域，使用刨刀、射频或磨钻对增生的骨赘、炎性滑膜、损伤的盂唇等进行彻底清理。依次清理髋臼软骨损伤和盂唇前外侧撕裂。用磨转打磨股骨头-颈连接处增生的骨赘。本组病例中19例患者发现股骨近端处有异常的骨性突起，13例股骨头被髋臼过度覆盖，使用磨钻给予磨削去除后再将剩余部分打磨平整。25例伴有关节内滑膜炎，用刨刀进行去除清理。彻底去除撞击因素后，再次检查病变部位，确定无误后，缝合切口。无菌敷料包扎固定。

1.5 术后处理

术后给予抗生素预防感染、消肿、止痛等对症处理。麻醉失效后即开始锻炼下肢肌肉群。术后24小时扶双拐下地行走，训练强度为每天2次，每次5min～10min，以在无痛范围内为限。避免髋关节反复活动，防止关节腔出血。双拐使用1～2周。单拐下地活动3～4周。术后6周内避免盘腿动作。术后6周后可小步慢走、骑健身车、游泳等。12周后视情况进行简单对抗训练，然后逐渐增加训练强度。

1.6 统计学方法

将术前及术后末次随访时，记录髋关节功能评分Harris（HHS）及视觉疼痛模拟评分（VAS），采用SPSS 17.0统计学软件行统计学分析，所有定量资料均采用（±s）表示，每组评分比较采用配对t检验，P＜0.05表明两者具有显著的统计学差异。

2 结果

所有患者术后均得到随访，随访时间12～24个月（平均约18个月）。Harris髋关节评分由术前的67.03±2.56分，提高到术后12个月的93.75±3.75分（P＜0.05），具有显著统计学差异。髋关节视觉模拟疼痛评分从术前的6.59±0.91分，下降到术后12个月的1.78±0.55分（P＜0.05），具有显著的统计学差异（见表1）。术后 Harris评分：优18例，良11例，中3例。总优良率90.6%。其中25例股髋撞击综合征伴有滑膜增生优良率92%（23/25）。所有患者均在术后恢复日常活动，年轻患者均能参加正常的工作和学习。其中1例出现暂时性神经损伤，经理疗按摩、营养神经及激素冲击疗法等对症处理，3周以后逐渐恢复正常。2例出现关节腔积液，经休息、理疗后缓解。其中1例手术切口渗漏给予清创缝合，均治愈。术后未发现股骨头无菌性坏死，关节粘连，会阴部压迫伤，异位骨化及深静脉血栓等并发症。

表1，32例患者术前术后12个月的HHS和VAS评分比较（分）

图1，典型病例，术中处理情况和术后功能恢复情况（A关节镜下见股骨头颈连接处骨赘增生，B射频修整关节盂唇，C成型后的髋关节盂唇，D术前髋关节X线片，E术后髋关节X线片，F术后髋关节功能恢复情况）。

3 讨论

3.1 FAI的病因及发病机制

FAI是中青年髋关节患者疼痛的首要原因，在普通人群中FAI的发病率约10%～15%[2]，而在喜欢运动的人群中发病率高达24%。其主要病因为髋关节骨性结构在运动中的非正常接触。另外也有因股骨滑膜疝和马凡氏综合征引起FAI的报道。虽然FAI的发病率成逐年升高的趋势，但是其发病机制到目前为止还没有完全被研究者所证实。其根本原因可能来源于髋关节的股骨和髋臼的异常接触的状态，而造成这种异常状态是因为髋臼或股骨近端骨性结构的改变。也有一些报道表明髋关节解剖结构未见明显异常，但是活动范围一旦超过生理功能范围，就会出现相应的临床表现。如髋臼后壁损伤导致髋臼后倾，引起髋臼前外侧缘突起。股骨头颈交界处增生的骨赘，髋关节内旋和屈曲受阻，引起股骨和髋臼撞击、摩擦。股骨头颈距离的缩短引起关节腔的狭小。正是因为这一系列的改变，导致髋关节出现疼痛、髋臼盂唇出现磨损变性和相应部位出现软骨损伤，发展成为股髋撞击综合征。如果不尽早行干预治疗，将会进一步发展成为早期骨性关节炎。

3.2 FAI目前的治疗措施及缺点

髋关节是人体中主要的负重关节，而国内外学者对髋关节疾病的认识还不够充分。就目前而言，针对FAI合并I度盂唇损伤的治疗主要有两种方法，保守治疗和手术治疗。保守治疗的主要方式包括：有针对性的理疗，使用非甾体抗炎药，限制关节活动范围，改变运动方式等。虽然可以减轻患者的疼痛程度，延缓病程的发展。但是也能导致髋关节屈肌挛缩，加重撞击症状 [3]。Emary和Giordano等 [4,5]研究表明保守治疗能缓解临床症状，但是不能解决根本撞击原因，导致髋关节疼痛和损伤的根本原因在于骨性异常结构未解除，患者一旦恢复活动时撞击症状又会重新出现；而手术治疗着眼于修正髋关节病理力学的解剖学畸形和修复与其相关的软组织损伤，比保守治疗具有更好的临床满意度。现阶段采用的手术治疗主要是关节切开脱位手术，包括股骨头头颈区成型术，髋臼周围截骨术，盂唇修复术等。其手术的目的主要是摘除髋臼病变的软骨及截除畸形的骨质 [6]，从而达到解除撞击综合征的目的。此方法能改善患者的临床症状，改善髋关节的功能。但是开放性手术的创伤较大，对病变清理不彻底，手术风险高。易损伤周围软组织、血管、神经。术后患者恢复时间长，功能康复锻炼困难。还可能出现股骨头缺血性坏死 [7]、术后关节感染、关节粘连、血管神经损伤、滑膜增生等多种并发症。

3.3 髋关节镜技术的优势

随着髋关节镜技术的发展和理念的创新以及磁共振成像技术的进步。髋关节镜技术被引进临床，在髋关节疾病的诊治方面也取得了长足的进步 [8,9]。研究者认为，髋关节镜不仅对治疗 FAI合并 I度盂唇损伤有独特的优势，而且对FAI合并盂唇损伤在诊断敏感性和特异性方面，其准确率都要高于 MRI和 MRA[10]。相比之下，虽然关节切开脱位手术能彻底解除撞击因素，但是严重的创伤应激反应、术后漫长功能康复等原因造成患者的满意度较低。髋关节镜技术采用小切口通道，在直视下对病变部位进行针对性治疗。在对髋关节周围组织、神经、血管损伤极小的情况下，修整损伤的盂唇、清除股骨头-颈交界处增生的骨赘，阻止病变继续发展[11]。本研究重点对FAI合并I度盂唇损伤的患者采用髋关节镜治疗，对于I度盂唇损伤的处理，我们认为I度盂唇损伤只是盂唇关节囊结合部位的损伤，在髋关节盂唇损伤中属于轻微损伤，修整和缝合均可；故为了研究髋关节镜下轻度盂唇损伤修整后的临床疗效，选择修整手术方式来解决盂唇损伤；取得了满意的临床疗效。因此，应用髋关节镜微创技术，尤其是等离子刀的引进，在很大程度上降低了创伤应激反应。而手术的准确性、安全性、全面性更强。避免了开放性手术的弊端。微创操作能减轻髋关节的疼痛，对其功能影响小，缩短术后恢复时间 [12]。

3.4 髋关节镜技术的并发症及预防

髋关节镜技术的并发症相对较少，大约为0.5%～6.4%，最常见、最严重的并发症为暂时性神经损伤，主要为阴部神经，坐骨神经，腓神经损伤 [13]，其损伤的原因多与术中牵引，会阴立柱压迫，间接牵引，踝部牵引重量等相关。而这些损伤多能在3周内逐渐恢复 [14,15]。其次还有关节腔感染、手术切口通道渗出、股骨颈骨折、异位骨化等。本组32例，1例出现暂时性坐骨神经损伤，可能是由于术中牵引力量不当引起的。3周后神经损伤逐渐恢复正常，3例出现关节腔积液或切口渗漏等轻度并发症。就本组研究而言，笔者认为随着髋关节镜技术的不断成熟，严重的并发症是可以避免的。我们只要做到以下几点，髋关节镜技术还是安全的：手术操作者应熟悉髋关节的解剖结构和关节镜器械，熟练掌握关节镜下操作技术，整个手术操作，都应在直视下进行，避免盲视下损伤关节腔内结构；手术通路的建立位置要准确，遵循皮肤锐性切开，皮下组织钝性分离的基本原则以及使用 C型臂透视下建立手术入路，不仅能降低神经血管的损伤，而且更便于操作；套管的应用降低了副损伤，避免了手术切口通道渗漏；整个手术过程应始终保持髋关节周围肌肉群完全松弛下进行，这样不仅能增加髋关节的操作空间，还能避免应过度牵引引起的神经损伤；清理应彻底，包括关节腔内增生的滑膜组织、股骨头颈处削磨的厚度等。

[1]Ganz R,Parvizi J,Beck M,et al.Femoroacetabular impingement：a cause for osteoarthritis of the hip[J].Clin Orthop,2003,417：112-120.

[2] Leunigm,Ganz R.Femoroaeetabular impingement A common cause of hip complaints leading to arthrosis[J].Unfallchirurg,2005,(1)：9-10,12-17.

[3] Hart ES,Metkar US,Rebello GN,et al.Femoroacetabul impingement in adolescents and young adults[J].Orthop Nurs,2009,28(3)：117-124.

[4] EmaryP.Femoroaeetabularimpingementsyndrome：anarrativereview for the chiropractor[J].J Can Chiropr Assoc,2010,54(3)：164-176.

[5]Giordano RM,NewmanJW,Pedersen TL,et al.Effectsofdynamic exercise on plasma arachidonic acid epoxides and diols in human vplunteers[J].Int J Sport Nutr Exerc Metab,2011,21(6)：471-479.

[6] SiebenrockKA,SchoenigerR,GanzR.Anatomicalandpathologicalansiderations in percutaneous vertebroplasty：a reappraisalof the vertebral venoussystem[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5)：925-935.

[7] SiebenrockKA,Schoeniger R,GanzR.Anteriorfemoroacetabularimpingement due to acetabular retroversion：Treatment with periacetabular osteotomy[J].JBone JointSurg Am,2003,85A(2)：278-286.

[8] AwanN,MurrayP.Roleofhiparthroscopyinthediagnosisandrreatment ofhipjointpathology[J].Arthroscopy,2006,22(20)：215-218.

[9] MartinRL,IrrgangJJ,Selciya JK.The diagnostic accuracyof aclinical examination in determining intra-articular hip pain for potential hip arthroscopy candidates[J].Arthroscopy,2008,24(9)：1013-1018.

[10]Thomas Byrd JW,Kay SJ.Diagnostic accuracy of clinical assessm ent,magnetic resonance imaging magnetic resonance arthrography and intrarti cular injection in hip arthroscopy patients[J].The American Journal of Sports Medicine,2004,32(7)：1668-1674.

[11]Lamontagne M,Kennedy MJ,Beaulé PE.The effect of cam FAI onhip and pelvic motion during maximum squat[J].Clin Orthop Relat Res,2009,467(3)：645-650．

[12]Larson CM,Giveans MR.Arthroscopic management of femoroacetabular impingement：early outcomes measures[J].Arthroscopy,2008,24：540-546.

[13] 黄彰，殷浩，谢杰.髋关节镜技术[J].国际骨科学杂志，2009，(01)：42-44.

[14]McCarthy JC,Lee JA.Hip arthroscopy：indcations,outcomes,and complications[J].Instr Course Lect,2005,87(55)：301-308.

[15]Byrd JW.Hip arthroscopy[J].J Am Acad Orthop surg,2006,14(7)：433-444.