前侧及内侧双钢板联合固定治疗Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折

张熙明 陈枫文*廉凯

近些年来随着社会发展导致交通事故频发，导致踝关节高能量损伤患者日益增多，踝关节的高能量损伤导致胫骨远端关节面发生严重粉碎骨折，合并关节面塌陷及劈裂，并局部软组织不同程度损伤，增加了手术治疗难度，处置不当极易导致并发症的发生，影响踝关节功能。2010年1月～2014年6月我科收治36例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者，采用胫骨前侧及内侧双钢板联合固定手术治疗，效果良好。

1 资料与方法

1.1 病例资料

36例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其中男20人，女16人，年龄22～46岁。车祸伤23例，高空坠落伤9例，重物砸伤4例。其中2例为开放性骨折，入院后先行伤口清创缝合。其中30例合并腓骨骨折。患者入院后完善踝关节X线及三维CT重建，跟骨牵引制动，脱水消肿治疗，于伤后7～14天待踝关节软组织情况允许后手术。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉。平卧位，使用下肢气囊止血带。伴腓骨骨折患者，先行腓骨骨折手术固定，取腓骨后缘手术切口，注意保护腓骨长短肌腱，复位腓骨骨折并腓骨远端锁定钢板或管型钢板固定。若胫骨后踝骨折并移位较大时，自腓骨长短肌腱后侧显露后踝，复位骨折。采用胫前内侧切口，两手术切口之间皮瓣宽度应＞7 cm，暴露胫骨远端，用牵引及撬拨等方法复位骨折，骨折复位由远及近，首先根据距骨整复关节面，做到解剖复位恢复踝关节面的平整，克氏针或复位钳临时固定，用同种异体骨或自体髂骨填充复位后遗留的骨缺损。胫前应用 L形锁定钢板固定，胫骨远端内侧微创插入内侧锁定钢板固定骨折，透视明确骨折复位固定情况后闭合伤口。

1.3 术后处理

患侧肢体抬高，抗感染及脱水治疗，根据骨折复位后稳定情况，尽早行踝关节的屈伸锻炼，每月定期复查踝关节X线，3月后视骨折的愈合情况进行部分负重锻炼。

2 结果

36例患者获得了时间28～64周的随访。骨折于术后4月内均能达到骨性愈合。根据 Mazur踝关节功能的评分标准：其中优20例、良14例，优良率达到94%。2例功能恢复可，因踝关节粉碎严重，术后功能锻炼配合较差，活动度恢复稍差，步行时偶感疼痛。

图1，患者，男，45岁，车祸伤所致左Pilon骨折。A患者入院时X线；B为入院后三维CT重建，见左胫骨远端粉碎性骨折并内、外、后踝骨折；C为手术后X线，胫骨行前侧及内侧双钢板固定，骨折复位良好固定满意。

图2，患者，男，36岁，高空坠落伤导致左Pilon骨折。A为伤后X线；B为牵引后复查X线；C为手术后X线，胫骨内侧及前侧双钢板固定。

3 讨论

Pilon骨折即轴向压缩型胫骨远端平台骨折，胫骨远端并其踝关节面粉碎骨折，并伴有移位及塌陷，从而导致胫骨的力线及长度发生改变，由于高能量损伤故常伴有周围软组织不同程度的损伤。Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折因骨折粉碎严重并移位明显，且胫骨远端为松质骨，很难达到可靠的固定，术后无法及时功能锻炼导致了创伤性关节炎及关节僵硬的发生，严重影响生活质量[1]。

Pilon骨折的临床功能评价标准有很多种，如 Baird-Jackson（1987）踝关节评分系统，Teeny-Wiss标准，Mazur踝关节功能评价标准等等。其中 Mazur评价系统因为方便使用，广泛应用于临床。Mazur评价系统能评价踝关节的功能，还可以评价患者的生活质量。踝关节功能评分的高低主要取决于骨折损伤的严重程度、手术后关节面平整性的恢复及患者术后的功能锻炼。所以手术尽量恢复关节面的平整，固定牢靠，这样可以早期进行功能锻炼，早期的术后锻炼能够使关节面对合的更加平整，减少关节的粘连，若病人对功能锻炼不能配合，则会导致关节粘连僵硬，术后活动度降低，活动时疼痛，关节功能评分差。

Pilon骨折的治疗应按照AO/ASIF组织的切开复位内固定原则：首先若伴有腓骨的骨折需先行腓骨骨折的重建及固定，以恢复下肢长度及力线，为胫骨骨折复位提供参照，然后再整复胫骨关节面，复位后所形成的骨缺损应妥善植骨夯实，这样可以对关节面提供良好的支撑，以防发生关节面的塌陷。

Ⅲ型Pilon骨折如果应用前侧单一钢板固定，无法对踝关节内侧柱形成有效支撑，前侧单一钢板仅提供矢状面固定，固定不可靠，负重时容易发生骨折的移位或关节面的塌陷，导致下肢力线发生改变，或踝穴宽度改变，影响预后。增加胫骨内侧钢板固定后可以对胫骨内侧及内踝处提供良好的支撑，同时双钢板可以在矢状面及冠状面上交叉固定，螺钉呈十字交锁，产生夹持左右，大大增加骨折固定的牢靠性[2]。充分植骨能增进螺钉的把持力度，防止关节面发生塌陷，增加了骨折固定的稳定，可以允许早期的屈伸活动锻炼，减少了关节僵硬及创伤性关节炎的发生几率。

通过对本组病例治疗的观察与总结，笔者认为胫骨双钢板并植骨内固定治疗 Rüedi-AllgowerⅢ型复杂Pilon骨折，能提供稳定可靠的固定，早期行功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，关节功能恢复良好，可作为复杂的Pilon骨折的治疗方案。

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