SuperPATH微创与常规入路行全髋关节置换术的早期疗效比较

乔高山 朱成栋*朱乐银 印文彩 万春宝

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已有上百年发展历史，能够解除疼痛，恢复髋关节功能和日常生活自理，已在临床上得到广泛应用[1]。近年来，全髋关节置换术向微创化方向发展[2]。我科 2015年始对髋关节疾患行SuperPATH微创人工全髋关节置换术，与常规入路比较，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2016年10月我科收治的60例THA患者。纳入标准：股骨颈骨折、股骨头坏死、骨性关节炎，新鲜股骨颈骨折患者受伤至手术时间2～5天，平均3天。排除重度肥胖、关节畸形、关节僵硬者。根据手术入路不同分为：SuperPATH入路组和常规后外侧入路组。两组情况一般资料有可比性（见表1）。

1.2 手术方法

常规后外侧入路THA（常规组）采用陶瓷-聚乙烯、非骨水泥型假体。SuperPATH入路THA（SuperPATH组）采用专用假体，手术方法：侧卧位，切口起自大转子尖端向近端，长约6cm～8cm。切开皮肤、皮下组织，顺臀大肌纤维方向钝性分离臀大肌，双翼牵开器撑开臀大肌，Cobb拉钩拉开臀中肌，自臀小肌和梨状肌间隙进入，钝性Hohmann拉钩拉开臀小肌及梨状肌，显露、切开关节囊。于梨状窝顶点开口，插入髓腔锉行股骨扩髓，沿髓腔锉斜面行股骨颈截骨，取出股骨头后置入股骨柄假体。通过髋臼导向器经皮穿刺置入套管到主切口内，建立工作通道，通过套管将手柄与髋臼锉匹配连接，磨锉髋臼，置入髋臼假体。置入合适的组配式股骨颈、股骨头假体，复位髋关节。冲洗后完整修复关节囊，逐层缝合至皮肤。

1.3 术后处理

常规组：术后分腿夹枕卧床1周，术后三个月常规限制一些活动：自由翻身、侧卧、坐矮凳等。SuperPATH组：术后无需分腿固定，患者清醒后即可床上主动直腿抬高及屈伸踝关节，6 h后起在医生指导下下床活动，术后常规口服非甾体类解热镇痛药。

1.4 观察指标

观察两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、输血量、术后24h疼痛视觉模拟VAS评分、术后6月Haris评分。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SuperPATH组的切口长度、术中出血量、输血量与常规组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。SuperPATH组术后24h VAS评分低于常规组，两组患者术后髋臼角测量、术后 6个月 Harris评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。典型病例（见图1-2）。

典型病例

患者，女，66岁，左侧股骨颈骨折。

表1，两组术前一般资料比较

表2，两组术中情况比较

表3，两组术后情况比较

X线片，假体位置良好。

图 1，A 术前X线片左侧股骨颈骨折，头下型，(Garden IV型)；B采用SuperPATH微创THA术后

图2，患者术后6个月髋关节功能。A下蹲位；B翘二郎腿位。

3 讨论

3.1 SuperPATH入路的优点

后外侧入路为人工全髋关节置换术常规入路，手术视野好，操作方便，但需要切断外旋肌肉、手术创伤大、失血多、术后脱位发生率高、康复慢[3]。2011年JamesChow博士结合SuperCap入路和PATH入路两种技术优势，提出了SuperPATH技术[4]：经皮辅助穿刺，保留关节囊，保留外旋肌群的THA。SuperPATH入路具有以下优点：创伤小，不切断外旋肌群，保留前后关节囊的完整，具有更好的即刻前后稳定性，术后发生脱位风险明显降低[5]；出血少，Super-PATH术中磨臼及扩髓之外，无需肌肉切断及关节脱位，术中出血量少，输血量少，降低了围手术期风险[6]；疼痛明显减轻。SuperPATH微创THA由于创伤小，术后通过口服止痛药即可有效控制术后疼痛[7]。本组结果显示：SuperPATH较常规入路 THA手术切口小、术中出血量少、输血量少、术后疼痛轻，下床活动早。两组早期随访过程中均未发生脱位、股骨近端骨折、感染、下肢深静脉血栓等并发症。

3.2 SuperPATH入路的缺点

SuperPATH入路虽然保留了髋关节周围的外展外旋肌群和关节囊，具有更好的即刻前后稳定性，能够降低术后脱位的风险。然而，假体位置仍然是THA术后影响早期脱位的重要因素[8]。SuperPATH微创THA与常规入路有很大的不同，上方关节囊入路股骨侧处理，由于非脱位状态下，无小转子参考，股骨假体前倾的判断有一定困难；经皮通道髋臼侧处理，由于股骨的遮挡，髋臼假体置入错位率较高[9]。再加上切口小导致视野差、安放假体难度较大，会比常规入路THA更加导致假体位置不佳。本组研究早期1例影像检查结果显示位置不良。

3.3 SuperPATH入路手术操作体会

经皮切口套管通道建立时，通过导向器即注意前倾和外展角。磨髋臼时，骨钩插入髓腔锉将股骨牵向前方，使用SuperPATH 专用瞄准器维持外展角（40±10）°、前倾角（15±10）°。假体置入时，利用髋臼解剖标准点确定髋臼假体位置。Lewinnek等[9]认为术中臼杯前倾角达 5°～ 25°、外展角达30°～50°，术后脱位发生率最低。

股骨侧处理时股骨头保留在原位，沿着患者自然股骨颈解剖角度，髓腔锉位于股骨颈前后壁中间行髓腔成形，置入股骨假体符合生理解剖前倾；股骨颈骨折患者可参考梨状窝至股骨距最大径；另外，屈膝90°小腿竖直向上通过髓腔锉连杆和股骨的位置来判断前倾。SuperPATH人工关节假体为组配式假体，通过选择股骨颈假体的长度和角度，调整股骨头旋转中心，平衡肢体长度，使联合前倾角在25°～45°左右[10]。手术结束前摄X线片，确认假体置入位置良好。

总之，SuperPATH微创全髋关节置换创伤小，围手术期出血少，更少的术后疼痛，更好的髋周肌力保护和恢复，良好的后方软组织即刻关节稳定性。但 SuperPATH入路存在安放假体难度相对较大，易致假体位置不佳等不足。对于初学者而言，既要熟悉 SuperPATH手术入路，更要掌握关节假体的精准安装技巧。

[1] Learmonth ID,Young C,Rorabeck C.The operation of the century：Total hip replacement[J].Lancet,2007,370(9597)：1508-1519.

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