心房颤动伴或不伴心力衰竭患者的死亡危险因素分析

冯广迅，杨艳敏，朱俊，梁岩，张晗，邵兴慧，王娟，田力，黄毕

心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常，人群中的发病率为1%～1.5%[1]，我国30～85岁居民中房颤的患病率为0.77%，推测目前约800万房颤患者[2]，随着人口老龄化，其发病率将持续升高[3]。心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，人群中发病率约2%[4]，同样，随着人口老龄化及心脏疾病治疗的进步，心衰患者日趋增多。心衰和房颤关系密切，这两种疾病具有相同的人口学特征，其危险因素多数也相同，如高血压、心肌梗死和瓣膜性心脏病等，且这两种疾病互为因果，并相互作用，增加患者的死亡率[5]。目前，关于房颤合并心衰患者的疾病特征、治疗方式及预后危险因素尚不明确。因此，本研究通过分析中国20家医院急诊房颤注册研究的1年随访数据，了解伴有或不伴有心衰的房颤患者疾病特征、治疗现状，并分析影响死亡的危险因素，为不同类型房颤患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

中国急诊房颤注册研究以急诊科为基础，于2008-11至2011-10在全国20家医院（三级医院14家，二级医院6家）连续入选任何原因急诊就诊的房颤患者2 015例，平均年龄（69±13）岁，男性911例。根据是否伴有心衰将患者分为伴心衰组（n=753）和不伴心衰组（n=1 263）。

入选标准：（1）患者在急诊科有房颤记录（心电图、动态心电图、心电监测记录图、起搏器心电图等）；（2）患者同意参加本研究，包括房颤作为次要诊断的患者（如因心衰或肺炎等就诊的患者）。排除先前已经登记入选此项研究的患者。该研究获得各参与中心所在医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

记录患者的一般临床特征（年龄、性别、心率、血压、体重指数等）、既往病史[冠心病、心衰、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等]、药物治疗（利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药、抗凝药等）。其中，心衰定义为一种临床综合征，病史上有气短或疲乏的特定症状，体格检查可有水肿或啰音等征象[6]。

所有患者均接受1年随访，随访的方式包括电话、门诊或获取诊疗记录的方式，记录患者的终点事件、房颤接受的治疗手段等。本研究的终点事件为1年的全因死亡。

统计学方法：全部数据使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组差异比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用Pearson χ2检验。分别应用单变量和多变量Cox回归模型分析评价1年死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 015例房颤患者的基线资料及院内治疗情况（表1）

与不伴心衰组比，伴心衰组男性少、心率慢、体重指数低、既往高血压史及甲状腺功能亢进史患者比例低、钙拮抗剂及胺碘酮使用率低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与不伴心衰组比，伴心衰组CHADS2积分高，既往心肌梗死、冠心病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、左心室肥厚、吸烟史、左心室功能障碍、痴呆/认知功能障碍、肺气肿/COPD、瓣膜手术及大出血史比例高，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、地高辛、阿司匹林及华法林的使用率高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 2 015例房颤患者的基线资料及院内治疗情况[例(%)]

2.2 1 991例随访成功患者1年内治疗情况 （表2）

表2 1 991例随访患者1年内治疗情况[例(%)]

2 015例患者中，24例失访，1 991例随访成功。随访期间，与不伴心衰组比，伴心衰组节律控制药物及氯吡格雷使用率较低，室率控制药物及华法林使用率较高（P均＜0.05）。伴心衰组死亡及大出血发生率均高于不伴心衰组（P均＜0.05）。两组患者卒中事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 Cox回归分析死亡危险因素

在所有患者中，Cox回归分析显示，心衰是房颤患者1年死亡事件的危险因素（HR=1.50，95%CI：1.17～1.92，P=0.001）。多因素回归分析发现，不伴心衰组中，年龄（HR=1.09，95%CI：1.07～1.11，P＜0.001）、 心 率（HR=1.011，95%CI：1.005～1.017，P＜0.001）、房颤作为入院次要诊断（HR=1.63，95%CI： 1.13～2.35，P=0.01）及合并 COPD（HR=2.18，95%CI：1.47～3.22，P＜0.001）与 1 年死亡率呈正相关；而在伴心衰组中，年龄（HR=1.05，95% CI：1.03～1.07，P＜0.001）、体重指数（HR=0.92，95%CI：0.88～0.96，P＜0.001）、收缩压（HR=0.991，95%CI：0.984～0.998，P=0.012）及房颤作为入院次要诊断（HR=2.50，95%CI：1.48～4.21，P=0.001）与患者 1年死亡率呈正相关。

3 讨论

房颤和心衰具有共同的危险因素，常合并存在[7]，并相互作用[5,8，9]，从而导致预后不良[10]。本研究发现，伴与不伴心衰组患者具有不同疾病特征。伴心衰组合并基础疾病和危险因素较多，病情较重，CHADS2评分较高，需更积极治疗急性并发症，并强调早期抗凝，降低血栓栓塞事件发生[8]。不伴心衰组合并高血压、甲状腺功能亢进患者比例较高，应注意监测血压、常规行甲状腺检查，积极纠正可能的诱因，对预防房颤的发生可能有一定价值。

本研究发现，伴心衰组患者基线和1年随访时华法林应用率为分别为20.8%和17.7%，远低于同期欧美国家数据[11]，而使用抗血小板药物比例较高，反映出目前我国房颤患者抗凝治疗上的不足。基线时，伴心衰组应用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂比例分别为38.4%、18.6%和50.5%，使用地高辛控制心室率比例为64.4%，这也不符合目前指南建议[12]。由此可见，我国慢性房颤伴心衰患者的循证药物治疗仍需要加强。

本研究显示，伴心衰组患者大出血的发生率无论在基线治疗还是1年随访时，都较不伴心衰组患者比例增高。原因考虑与心衰患者多合并多脏器功能障碍，尤其是肝肾功能异常有关。有研究显示，心衰合并肝功能损害的患者既往有慢性心衰病史的占39%～70%[13-15]，心衰患者肝静脉压力升高、肝脏血流灌注减少和动脉血氧饱和度的降低，可能是导致肝功能异常的原因[16]。另外，一些有肝功能损伤的药物包括低分子肝素、胺碘酮等应用，也可能加重肝脏损害。肝细胞功能受损引起凝血因子和白蛋白合成减少[17]，进而影响心衰患者凝血功能。另一方面，ADHERE研究显示，心衰合并慢性肾脏疾病约为30%[18]，心衰患者的低心排导致肾脏血流灌注减少，肾小球滤过率减少，同时，大剂量利尿剂的应用也会导致肾损伤加重。肾功能不全会增加出血事件发生，一部分是因为患者本身的高凝状态和血小板功能异常，其他原因包括与肾功能不全导致的体内毒素堆积、难以控制的高血压、糖尿病相关[19]。因此，心衰患者合并肝、肾功能不全，有可能是导致出血风险增加的原因。由于本研究是观察性研究，未对患者治疗进行干预，也未对两组患者基线及随访1年时进行详细的肝肾功能、血常规及凝血功能等监测，有待于今后进一步研究。

有报道，室率控制或节律控制并不改善房颤患者预后，这两种治疗策略对心衰合并房颤患者的生活质量和活动能力的改善相似[20]。但在实际临床实践中，两组患者应用室率控制药物比例均显著高于使用节律控制的比例，考虑可能与节律控制较为困难，且临床实践中更加重视长期应用节律控制药物的副作用有关[21]。

本研究表明，伴心衰组患者合并更多的危险因素，CHADS2评分较高，因而预后较差，这也与既往研究结论一致[10]，这也再次提示我们，在实际临床实践中应积极治疗此类患者，从而改善预后[5,8-9]。此外，心衰本身是房颤患者卒中事件的独立危险因素，但本研究中，两组患者卒中事件发生率无明显差别，考虑可能与随访时间短，卒中事件发生率较低有关，更长期的随访数据将有助于证实其相关性。

本研究还证实，伴或不伴心衰组患者1年死亡事件危险因素各不相同。如心率快与COPD只在不伴心衰组提示与1年死亡率呈正相关，这与既往的结论一致[22-24]，究其机制为，房颤患者心房有效收缩功能丧失，左心室舒张末压降低，心排出量下降约25%。心率加快有助于维持适当的心输出量，而过度降低心率可能导致血流动力学恶化。而收缩压及体重指数水平则与伴心衰组1年死亡率呈正相关，多种心血管疾病中均已发现这种“肥胖悖论”，并进一步证实了控制血压的重要性。值得注意的是，两组患者中以房颤作为次要诊断的患者预后均较差[25]，这是因为以房颤作为次要诊断的患者，可能因合并的心衰、肺炎及心肌梗死入院，本身代表病情较重，预后更差，故而临床中需针对患者的主要诊断予以治疗。总而言之，对于房颤患者，如果心功能正常，应积极控制心率，治疗合并的其他疾病；如果合并心衰，尤其是心率不快时，优化抗凝和抗心衰药物治疗可能对预后更重要。

总之，本研究分析了伴或不伴心衰的中国急诊房颤患者的临床特征、治疗及预后的差异，并探讨了不同患者中1年死亡事件的危险因素，从而为不同患者的个体化治疗提供了依据。

中国急诊房颤注册研究组成员（按照中心号顺序排名）：

中国医学科学院阜外医院急重症中心（朱俊、杨艳敏、刘尧、张晗、邵兴慧），首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科（李春盛），中国医科大学附属第一医院老年病干诊科（白小涓、张子新、刘珊珊），山东省青岛市立医院急诊科（张放、齐德光、原鹏），河北省白求恩国际和平医院心内科（李俊峡、米晓丽），上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科（陆一鸣、於平、童建菁），湖北省武汉中心医院急诊科（唐汉生、刘显灼、戴艳），华中科技大学附属武汉协和医院急诊科（韩继媛），四川大学华西医院急诊科（何庆），广东省人民医院急诊科（曾红科、邓宇瑁），广东省广州市第一人民医院急诊科（卢建华），黑龙江省齐齐哈尔市第一人民医院心内科（王书清、宋炳慧），首都医科大学附属北京复兴医院心内科（赵丽），山东省青岛市立医院东院区心内科（张华），山东省平度市人民医院急诊科（于鹏飞），上海浦东新区公利医院急诊科（惠小平），四川省川北医学院附属医院急诊科（刘世平），湖北省宜昌第一医院急救中心（张希洲），四川省成都市第六人民医院急诊科（辜小丹），河北省廊坊市第四人民医院心内科（昝朝霞）

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