主动脉夹层患者血脂水平变化及其与院内死亡的相关性研究

李文，郭涛，柴湘平，周阳，彭文，彭振宇

血脂代谢与心血管疾病密切相关，调脂治疗能降低心血管疾病的死亡率并改善不同心血管疾病患者的预后[1,2]。近期的研究表明血脂代谢在主动脉瘤及主动脉夹层的发病中发挥着重要作用。Takahashi等[3]研究表明术前高密度脂蛋白水平可预测主动脉瘤术后心脏事件的发生，Liu等[4]研究发现入院时低总胆固醇水平与A型主动脉夹层院内高死亡率相关。以上研究均提示主动脉夹层的预后与血脂水平的改变密切相关。然而，目前，鲜有研究从血脂的整体水平探讨血脂代谢在主动脉夹层患者中的变化、不同类型主动脉夹层患者血脂差异及血脂水平对主动脉夹层患者预后的影响。因此，本研究以血脂代谢为切入点，回顾性分析我院153例主动脉夹层患者血脂水平的改变，并探讨其在主动脉夹层患者中变化特点及其临床价值。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集2015-04至2017-04期间中南大学湘雅二医院主动脉夹层住院患者共153例（根据Standford分型，A型主动脉夹层即胸主动脉夹层患者80例、B型主动脉夹层即腹主动脉夹层患者73例），同时经年龄分层后随机抽取同期该院体检中心的单纯高血压患者50例作为对照。所有的主动脉夹层病例经主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）或核磁共振（MRI）成像检查确诊，诊断标准参考2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊断与治疗指南[5,6]，并排除马凡综合征、巨细胞性血管炎、大动脉炎、白塞氏病、梅毒等血管疾病。单纯高血压患者的高血压诊断依据为2010 年中国高血压防治指南的标准[7]，即未服用降压药物情况下非同日2 次或2 次以上收缩压≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥ 90 mmHg 或正在服用降压药治疗，所有患者均行主动脉CTA或MRI排除主动脉疾病及其他血管疾病。153例主动脉夹层患者中，7例要求自动出院，116例患者存活，30例患者院内死亡。本研究经中南大学湘雅二医院医学伦理委员会审批通过。

研究方法：详细记录主动脉夹层患者和单纯高血压患者的年龄、性别、血脂[包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]、血肌酐、收缩压水平以及既往高血压病、肾脏疾病、糖尿病病史情况，并对主动脉夹层患者是否手术及院内死亡情况进行登记；比较主动脉夹层患者与单纯高血压患者、A型主动脉夹层与B型主动脉夹层患者、主动脉夹层患者中存活者与院内死亡者之间的血脂水平，并对主动脉夹层患者存活者与院内死亡者之间有显著差异的血脂指标与院内死亡进行相关性分析。

统计学处理：本研究所有数据经SPSS 20.0统计学软件分析。非正态分布或方差不齐的计量资料采用四分位数表示；两组间比较采用Mann-Whitney U检验分析；相关性分析采用Spearman相关检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

主动脉夹层患者与单纯高血压患者的临床资料比较（表1）：主动脉夹层患者的血清TC水平高于单纯高血压患者（P＜0.05），HDL-C水平及HDL-C/TC比值明显低于单纯高血压患者（P均＜0.05）；两类患者在年龄、性别构成、高血压病史、肾脏疾病、糖尿病病史以及收缩压、血肌酐、TG、LDL-C水平上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 主动脉夹层患者与单纯高血压患者的临床资料比较[例(%)]

A型主动脉夹层患者和B型主动脉夹层患者的临床资料比较（表2）：与A型主动脉夹层患者相比，B型主动脉夹层患者的HDL-C/TC比值明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两类主动脉夹层患者在TG、TC、HDL-C、LDL-C水平以及其他临床资料上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 A型主动脉夹层患者和B型主动脉夹层患者的临床资料比较[例(%)]

主动脉夹层患者中存活者与院内死亡者的临床资料比较（表3）：153例主动脉夹层住院患者中，7例要求自动出院，其中男性患者5例，女性患者2例。116例患者好转出院，30例患者发生院内死亡，其中A型主动脉夹层21例，B型主动脉夹层9例。分析显示，院内死亡者的HDL-C水平明显低于存活者（P＜0.01），两者在其他临床资料上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表3 主动脉夹层患者中存活者与院内死亡者的临床资料比较[例(%)]

血清HDL-C水平与主动脉夹层患者院内死亡的Spearman相关性分析：将随访的146例主动脉夹层患者的血清HDL-C水平与院内死亡进行Spearman相关性分析，结果显示，血清HDL-C水平与主动脉夹层患者院内死亡呈中度负相关，相关系数为-0.353。

3 讨论

主动脉夹层是急诊科非常凶险的急性血管病变，常因主动脉破裂而死亡。主动脉夹层按Standford分型可分为A型主动脉夹层及B型主动脉夹层。据统计，约有20%的主动脉夹层及主动脉瘤患者死于来院途中，有30%的患者死于院内，并且每十年以20%的速度增长[5,6]。因此，对主动脉夹层的危险因素进行提前干预至关重要。目前已知的主动脉夹层危险因素包括高龄、长期高血压、吸烟、血脂代谢紊乱等因素，其中80%～90%的主动脉夹层患者伴有高血压病；另外，主动脉夹层还与结缔组织异常、血管炎症、医源性因素有关[8]。其中血脂代谢异常在血管疾病中发挥着重要作用。

血脂是指血液中所含脂类物质的总称，主要包括TC、TG、磷脂和游离脂肪酸（FFA）。血液中的胆固醇和TG与特殊的蛋白质即载脂蛋白（APO）结合成脂蛋白（LP）后，才能溶于血浆进行血脂的转运和代谢。LP采用超速离心电泳的方法可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、LDL-C、中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）和HDL-C。血脂代谢异常常表现为TC、TG、LDL-C、VLDL-C 上升，HDL-C 下降[9]，同时也可出现血脂比率如TC/HDL-C，LDL-C/HDL-C的改变[10]。目前已明确血脂代谢与冠心病、心肌梗死、脑卒中密切相关。近期研究表明，血脂代谢异常与主动脉疾病密切相关[11]。Zhao等[12]研究发现，与正常对照受试者相比，腹主动脉瘤患者的HDL-C水平降低，LDL-C水平升高；有研究进一步发现，升HDL-C治疗可通过抑制炎症因子延缓牙龈卟啉单胞菌诱导的腹主动脉瘤进展[13]。以上研究均提示，血脂代谢紊乱在主动脉疾病中发挥着重要作用，调脂治疗可能成为治疗主动脉疾病的新靶点。

本研究结果显示，主动脉夹层患者TC水平明显高于单纯高血压患者；主动脉夹层患者HDL-C水平、HDL-C/TC比值明显低于单纯高血压患者。该结果提示，主动脉夹层患者较单纯高血压患者存在更明显的血脂代谢紊乱。研究发现，主动脉夹层患者血清中TC水平明显升高，其病理生理学意义可能与升高的血清TC水平加重主动脉血管的内皮舒张功能受损，进而导致主动脉夹层的形成有关[14]。这与Takata等[15]的研究结果明显不同：Takata等发现，在日本85岁以上的老年人中，低水平的TC可增加老年人的死亡率。与此相似，国内学者Liu等[4]研究发现，低水平的TC与A型主动脉夹层患者的高死亡率相关，其原因有待于进一步研究。此外，我们还发现，主动脉夹层患者的HDL-C水平明显下降，该结果与Zhao等[12]报道的结果相符，究其机制，可能与低水平HDL-C加重主动脉粥样硬化有关[16]。与Zhao等[12]报道不同的是，我们并没有发现主动脉夹层患者的血清LDL-C水平下降，考虑与本研究样本量少及所选择的对照人群有关。我们通过分析不同类型主动脉夹层患者的血脂水平发现，A型主动脉夹层患者HDL-C/TC比值明显低于B型主动脉夹层患者，提示A型主动脉夹层患者的HDL-C水平与TC水平比例失调严重，造成血脂代谢更加紊乱。我们进一步分析比较主动脉夹层患者中存活者和院内死亡者后发现，两类患者的血清HDL-C水平存在明显差异，进一步的相关分析显示，HDL-C水平与主动脉夹层患者的院内死亡呈中度负相关。该结果与Liu等[17]研究报道的低水平的HDL-C可预测急性主动脉夹层的院内死亡率结果相一致,其机制可能与HDL-C水平较低不利于调节细胞外基质重建、细胞分化及增殖有关[18]。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，未对血脂代谢异常与主动脉夹层的关系开展大样本调查。其次，本研究只对本院已检测的部分血脂蛋白进行了分析，其他血脂蛋白及血脂蛋白比值均未在本研究中进行检测及分析。因此，结果存在一定偏倚。

综上所述，本研究结果提示，主动脉夹层患者TC水平明显升高，HDL-C水平、HDL-C/TC比值明显下降，A型主动脉夹层患者HDL-C/TC比值低于B型主动脉夹层患者，血清HDL-C水平与主动脉夹层患者院内死亡呈中度负相关，改善血脂水平可能会成为主动脉夹层治疗的新靶点。

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