基于开阖枢理论图解赵志付教授治疗情志病“刚实证”

张作良 史光伟 王韶康 王凯莉 汪日央 王东强 梁永林*

1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.酒泉市中医院,甘肃 酒泉 735000

早在两千多年前，《黄帝内经》就对情志病的致病因素、发病机制、防治和诊治进行了精辟的论述[1]。历代医家在长期的临床实践过程中也非常重视“情志致病”和“情志治病”。笔者运用开阖枢理论解释刚柔辨证的病机及方药，希冀对临床有所指导。

1 理论基础

1.1 开阖枢理论 开阖枢理论起源于古代朴素的取类比象思维，是借门户系统来比喻经络之间的关系，借以概括人体三阴三阳经的生理功能、病理特点及其相互关系[2]。开阖枢理论最早见于《黄帝内经》，对于三阴三阳开阖枢的记载主要见于《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结》以及《素问·皮部论》等诸篇中。《伤寒论》中虽然没有明确的提出“开阖枢”的概念，唯言“传变”则有之。但是历代医家却对其进行了不断的补充、解释和发展，使其产生了丰富的理论成果。主要有阴阳盛衰转化说、六经经气盛衰转化说、六经经气逆变说等[3]，使得开阖枢理论鼎盛于明清时期。柯琴、张志聪、陈修园、卢之颐等都极力倡导此说，并且使之渐至成为中医理论的一大学派[4]。

1.2 刚柔辨证 刚柔思想最早见于《易经》[5]，《黄帝内经》中始有“审其阴阳，别其刚柔”的刚柔辨证。赵志付教授长期致力于情志病的研究、临床和教学工作，对情志病提出了“两纲四型十六证”[5]并用于指导临床实践。其理论以“刚柔”为纲、“虚实”为型、以不同层次的病理变化而分“十六证”。基于三阴三阳开阖枢理论指导，刚柔辨证对于情志病的治疗认为：情志病首先犯肝[5]，从而引起肝的疏泄失职，使厥阴气血阴阳的升降出入运动失调而激发其他系统乃至于全身的病理改变。其病理主要表现为情志刺激引起机体应答，使厥阴肝气血紊乱，“厥阴为阖”功能失司。总体上来说，以厥阴气血上逆，“用阳”之性亢胜为“刚证”；以厥阴气血不足或郁滞，“体阴”之性不足为柔证。治则“亢以敛之”、“虚则补之、行之”，也就是“开者阖之”、“阖者开之”，从而使开阖平衡，枢机转利。气血阴阳的升降出入能够循其常而行，自然五脏安宁，六腑调泰。兹对赵志付教授治疗情志病的临床用药经验进行总结，具体见表1。

表1 刚柔两纲中“刚实证”表

2 基于开阖枢理论对“刚实证”的认识

2.1 对“刚实证”病机的认识 情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答，情志刺激首先影响脏腑气机，使脏腑气机升降开阖失常而出现相应的临床症状。《素问·举痛论》说“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”。笔者将能引起脏腑气机偏上偏亢偏表的情志刺激称为“阳邪”，将能使气机消耗、下陷、郁结的称为“阴邪”。

情志病首先犯肝[6],肝禀厥阴风木之性，体阴而用阳，肝以藏血为阴，以其性升发、主疏泄为阳。生理条件下，“厥阴为阖”的机能主要体现于肝藏血以及肝中阴血敛藏肝气。若机体受到属性为阳的情志刺激，同类相召，同气相求，必然使厥阴肝木气机上逆，厥阴肝气上逆，肝血无力收敛，则使“厥阴为阖”的生理机能无法正常运转，便是“厥阴不阖”(如图1所示)。生理条件下，“太阴为开”在肺主要体现于宣发肃降的生理机能上，厥阴气逆上壅于肺，则肺的宣肃功能失调，肺失肃降、天气不降，即“太阴不开”。太阴肺通于阳明大肠，阳明以降为顺，以降为和，天气不降则使腑气不通，阳明不降，即“阳明不阖”。这种“厥阴不阖”使“太阴不开”从而影响阳明的病理改变，便是“刚实证”中的肝气上逆证。其临床变现为：心下痞硬，噫气不除，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。方用旋覆代赭汤。

若病情进一步发展，肝气亢盛，有余成火，耗伤肝血，则肝火愈旺，肝血愈虚，厥阴阖机进一步失利，则成肝火上炎之证(如图1所示)。证见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数。方用龙胆泻肝汤。

厥阴肝火上炎，热壅于肺，一是随经传入阳明大肠，使中焦热；“下输膀胱”使下焦热，形成上中下三焦的一派热象。二是母病及子，由太阴肺传入少阴心，形成心肝火旺证，证见大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下痢，或湿热黄疸；或外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。方用黄连解毒汤。

“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，太阴脾“散其精气”，使太阴肺通调水道有源，共成“太阴为开”之势。少阴心必须借助太阴“散精”才能“奉心化赤，是谓之血”，少阴心生血，一方面濡养四肢百骸九窍，另一方面，藏血归于肝，以助厥阴肝血敛气之“阖”，发挥“少阴为枢”的功能。如果厥阴肝火上炎，一方面，传入太阴肺，煎灼肺津，炼液成痰；另一方面，母病及子，厥阴火热随经传入少阴心(心火上炎证)，少阴有热，煎熬血中津液，使血行瘀阻，则在心肝火旺的基础上，形成痰瘀互结之证。因此，在黄连温胆汤的基础上还会兼见胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，或呕恶呃逆，或眩晕，或癫痫，苔腻微黄，脉弦滑等证。

2.2 对“刚实证”用药规律的认识

2.2.1 肝气上逆证 旋覆代赭汤证以旋覆花为君，辛开苦降，咸能软能散，使太阴不壅，天气下降，肺气得通，太阴开机枢利，下顺阳明顺气，阳明阖机正常，使肝气不逆。代赭石为臣，苦寒降厥阴气机之逆，重镇以敛逆气入于阴血，使“厥阴为阖”正常。半夏辛甘微温，承降阳明之气，生姜以泻太阴之郁；人参、大枣补气生津以助肝血敛气，共为佐使之用。如图2所示。

2.2.2 肝火上炎证 龙胆草苦寒清泄，既能清厥阴之热，又泄肝气上逆，两善其功，切中病机，为君药。黄芩、栀子，苦寒清气，功引厥阴之逆而入于阴血之中，用以为臣。泽泻、木通、车前子，清利阳明太阳腹气，以承厥阴之降；厥阴气逆而化火，恐伤肝血，则佐以生地、当归、甘草，一方面扶助厥阴，以防火伤；另一方面则助阴血而敛气逆。柴胡直入厥阴，上疏下泻，既能发越厥阴郁火，又与当归、生地相伍，养体存用，适其体阴而用阳之性，而邪去正安，厥阴康泰。如图3所示。

2.2.3 心肝火旺证 在黄连解毒汤中，黄连泻心、肝、脾、胃之火，尤能泻少阴、厥阴之热，使太阴得救，不使火灼，存其津液而助太阴“开机”。黄芩苦寒，善清太阴郁热而降阳明热结，使天气得降；黄柏能清泄少阴、膀胱之热，疏通地气而助天气之降，二药合用，则使天气得降，地气得通，水精四布。栀子苦寒，泻火而清少阳，助少阳之降而协厥阴之阖，使肝气得降，肝火得平。综上所述，心肝火旺证，皆由实热火毒为患，宜苦寒直折亢火，以泻火解毒。 如图4所示。

2.2.4 心肝火旺、痰瘀互结证 刚实证在开阖失司、火热炽盛发展到后期阶段，则使火热蒸灼太阴，炼液成痰而为痰瘀互结之证，因此在黄连解毒汤的基础上合以温胆汤，也就是在黄连解毒汤中，加半夏、陈皮，既能化痰理气而开太阴之痰瘀，又能承降天地之气。竹茹甘寒，有助黄芩泻肺降阳明之功，与黄芩相配，又能助陈皮、半夏降气化痰之力。枳实辛酸，泻太阴之气滞。茯苓甘淡，泻太阴之水停，能清泄太阴之实，而开太阴之壅，使太阴得开。而用炙甘草，一方面滋太阴而助其化源生生不息，另一方面实太阴脾气而抵亢火之逆。因此在泻火降气以敛“厥阴之阖”的同时，合诸药而共助太阴开机。如图5所示。

3 结论

由此可见，刚实证总体上是由情志刺激引起的“厥阴不阖”为特征，其治疗由浅入深，由轻到重可以分为四个层次：一是阴不敛阳，厥阴之气上逆于太阴之上的“肝气上逆”证，治则以清宣枢利为主，多用辛咸之品，切不可苦寒直折，以免“郁气入血”，化热而病入于里；二是气之有余、郁而化火、耗伤阴血的肝火上炎之证，治则苦寒降火，咸寒泄气，清热泻火而引亢逆之气藏于阴血之中，厥阴体阴用阳，其肝火上炎依赖于肝气的病理性亢胜，因此，在清热泻火之中，尤须注意疏散厥阴气机瘀滞，暗含“火郁发之”之理；三是火热弥漫，一派热象，治则苦寒清气，泄其火而救其阴；四是火势亢胜、炼液成痰、病及太阴的心肝火旺、痰瘀互结之证，治则“苦降辛开”，在苦寒泄热的同时，加入辛温除痰之品。

在火热病的后期阶段，正气渐损，阴液渐伤，则应稍佐以辛甘之品，固护太阴而助太阴开机。与此同时，厥阴气逆于天，天地不通，降厥阴肝气上逆的同时，尤须注意降“阳明腑气”以助“天气”之降。如此方能敛降厥阴、枢利少阴、宣通太阴，使三阴开阖枢趋于协调运转，自然百病皆消，身体康健。

[1]何文彬,孙立新.《内经》心身疾病治疗思想刍议[J].南京中医学院学报,1992,8(2):82-84.

[2]杨力.“开阖枢”理论及其应用[J].云南中医杂志,1986,7(3):1-4.

[3]梁华龙.六经开、阖、枢学说的渊源及应用[J].河南中医,1998,18(2):6-64.

[4]梁永林,贾育新.贾斌教授开阖枢学术思想及在外感热病中的应用研究[M].北京:科学技术文献出版社,2016:4-5.

[5]原晨,赵志付.叶天士中医刚柔辨证思想探微[J].环球中医药,2014,7(9):729-730.

[6]赵志付.心身疾病的病证结合临床研究——心身疾病的刚柔辨证[J].中国中西医结合杂志,2011,31(10):1304-1305.