经胸超声心动图下的心脏外膜脂肪厚度与老年冠心病的相关性分析

熊雅明

血脂异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为重要的危险因素之一，脂肪组织不仅仅是传统上认为的能量存储库，同时还是体内最大的内分泌器官，其分泌的许多因子与动脉粥样硬化的发生、发展有着密切关联[1]。目前，内脏脂肪组织的增加已被公认为是动脉粥样硬化相关疾病和代谢综合征的一个重要危险因素[2]。心脏外膜脂肪组织是沉积在心脏周围脏层心包与心肌之间的一片内脏脂肪组织，在超声影像中表现为与邻近组织不同的低回声区域。目前对于心脏外膜脂肪与冠心病的相关性方面的研究并不少见，然而多数研究入选患者较为年轻，单独针对于老年人这一特殊人群的心脏外膜脂肪厚度与冠心病之间的相关性研究较少[3]。本研究拟通过经胸超声心动图下测量的心脏外膜脂肪厚度（EAT），分析其与老年冠心病患者之间的相关性，为临床诊疗提供科学参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 将2015年5月～2016年5月于荆门市第一人民医院门急诊收治的可疑冠心病患者148例纳入研究。纳入标准：①临床表现为胸闷、胸痛，心电图上表现为缺血性改变；②年龄＞60岁；③入院后均接受冠状动脉（冠脉）造影和经胸超声心动图检查。排除标准：①既往曾有冠脉支架植入或搭桥手术者；②拒绝接受冠脉造影或经胸超声心动图者；③严重肝肾功能障碍者；④严重的肥胖患者（体质指数＞27 kg/m2）；⑤超声心动图显像不佳；⑥陈旧性心肌梗死者；⑦合并有心力衰竭或者原发性心肌病者。共纳入的148例患者中，男性84例，女性64例，年龄在61～78岁之间，平均年龄为（69.53±6.52）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集 记录所有纳入研究患者的一般资料和临床资料包括：年龄、性别、腰围、体质指数、既往史（高血压、糖尿病、高血脂等）、个人史（吸烟、职业）、家族史（心血管病家族史等）、入院时的实验室检查（血常规、肝肾功能、血脂全套等）。

1.2.2 经胸超声心动图测量EAT 采用GE公司的E9彩色多普勒超声仪测量EAT，具体方法为[4]：用超声探头分别在患者胸骨旁的长轴切面、胸骨旁的短轴切面连续记录至少6个以上的心动周期影像。选择心脏舒张末期图像进行后处理分析，超声心动图上的心脏外膜脂肪表现为心包与心外膜间的一片低回声区域。其中EAT的测量选取右心室游离壁前方，即位于心包高回声带与心脏外面高回声带间的这一段距离。每一例患者在测量EAT时至少选择2个切面，并取其测量值的平均值，超声心动图检查由经验丰富的高年资主治医师以上的超声科专科医师完成。根据测量的EAT四分位数分为4组，其中Q1组（＜3.41 mm）23例，Q2组（3.41～4.72 mm）43例、Q3组（4.73～6.32 mm）57例、Q4组（＞6.32 mm）25例。

1.2.3 冠脉造影检查 采用数字减影血管造影机对纳入的研究对象进行冠脉造影，其中冠脉的狭窄程度根据造影结果进行评估，其中任一冠脉主支或者分支的管腔狭窄程度小于20%为正常冠状动脉，而任一冠脉管腔的狭窄程度≥20%判定为冠心病，而将管腔狭窄程度超过50%以上的判定为显著冠心病[5]。同时根据冠脉造影积分（CAGE）确定冠心病的严重程度，其中冠脉狭窄程度≥50%的节段总数定为CAGE≥50，将狭窄程度≥20%的节段总数定为CAGE≥20。此外还可通过Gensini积分系统对冠状动脉的病变程度进行定量分析[5]。并根据造影结果将纳入的研究对象分为冠心病组和非冠心病组。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对实验数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计方法采用成组t检验；计数资料以例数及百分比（%）表示，组间比较采用成组χ2检验，多组间采用单因素方差分析，多因素分析采用Logistic回归分析，以冠状动脉狭窄程度为因变量，以性别、年龄、吸烟、饮酒、既往病史及相关实验室指标、心脏超声结果为自变量。一致性分析则采用Bland～Altman一致性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象临床基线特征 根据冠脉造影结果，按冠脉造影中冠脉的狭窄程度将148例患者分为冠心病组（冠脉造影中狭窄程度＞20%）以及正常组，其中冠心病组92例，非冠心病组56例。冠心病组患者的EAT为（5.18±1.23）mm，显著大于非冠心病组的（3.43±1.13）mm，差异有统计学意义（P=0.003）。同时两组患者在高血压比例、糖尿病比例、空腹血糖、超敏C反应蛋白水平等方面差异同样具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 心脏外膜脂肪厚度与冠心病严重程度的关系4组患者的平均Gensini积分、CAGE≥20积分、CAGE≥50积分随着心脏外膜脂肪厚度的增加而增加，且各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 EAT与冠心病的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果表明EAT与冠心病呈显著正相关，在调整年龄和性别因素后（模型1）和调整年龄、性别、吸烟、饮酒因素后（模型2），EAT与冠心病呈显著正相关；同时在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、既往病史及相关实验室指标等因素后发现心脏外膜脂肪厚度仍然是冠心病的独立危险因素（OR=1.64，95%CI：1.36～2.09）（表3）。

表1 两组患者临床基线特征比较

表2 心脏外膜脂肪厚度与冠心病严重程度的关系

表3 心脏外膜脂肪厚度与冠心病的多因素Logistic回归分析

3 讨论

心脏外膜脂肪组织与大网膜、肠系膜脂肪组织一样共同起源于内脏中胚层中的棕色脂肪组织。在成年人的心脏中，心脏外膜脂肪覆盖着约80%的心脏表面，以右心室为主，尤其是沿着右心室游离壁前壁以及左心室心尖部的区域。在超声检查过程中，由于心脏外膜脂肪组织的回声与周围组织有着显著的差异，因此较为容易被经胸超声心动图所观察并准确测量。经胸超声心动图具有无创性、检查易操作性以及经济性等各项优势。因此在国内各级医院的应用较为广泛，目前已成为临床上的常规检查项目。EAT与腹腔中内脏脂肪体积有着密切的关联，能作为反映内脏脂肪组织堆积的客观指标。然而EAT在人群中的分布却有着显著的差异，如老年人人群体内EAT较年轻人群高出约22%以上[6]。而冠心病的患病人群主要是以老年人为主体，因此老年人中这种心脏外膜脂肪的分布特征是否与冠心病的发病相关，是目前研究较为关注的热点。

本研究结果表明在老年人群中，冠心病组的EAT显著高于非冠心病组，同时多因素分析在校正了多项因素后EAT是冠心病发生的独立危险因素。目前认为这种现象的出现可能与心外膜脂肪组织过度堆积后所出现的功能异常有关[7]。脂肪组织作为最大的内分泌器官，其分泌能影响免疫、代谢和血管炎性反应的所有活动因子被称为脂肪因子，这些脂肪因子通过旁分泌或者滋养血管分泌等途径作用于冠状动脉壁。目前已知的这些脂肪因子包括肿瘤坏死因子-α、脂联素、瘦素、白细胞介素、血管紧张素、抵抗素等。在病例状态下，心脏外膜脂肪的增加会造成局部组织血氧需求-供应的失衡，同时导致内分泌功能的异常，最终导致各种致炎性、致动脉粥样硬化的脂肪因子的表达异常，从而导致冠心病的发生。如Mazurek等[8]研究结果表明，冠心病患者与非冠心病患者相比，其腹部大网膜的脂肪组织中的肿瘤坏死因子-α、脂联素等脂肪因子表达出现明显上调。这些异常增加的脂肪因子通过内分泌、旁分泌等多种途径直接作用于冠状动脉血管内的平滑肌细胞、单核-巨噬细胞及血管内皮细胞等目标靶细胞，促进血管平滑肌的增生和斑块内新生血管的生成，最终导致冠心病的进展[9,10]。现有多项的研究[11,12]证实心脏外膜脂肪是冠心病的独立危险因素之一，且通过经胸多普勒超声心动图测量的EAT能够作为冠心病预测评估的一个有效指标。

然而经胸多普勒超声心动图测量下的EAT是否与冠心病的疾病严重程度相关，上述研究并未涉及。本研究在上述研究的基础探讨EAT与冠心病的疾病严重程度，结果表明EAT与冠心病的严重程度密切相关。赵原等[13]根据SNYTAX评分的大小将冠心病分为轻度、中度和重度危险组，结果表明不同组别中心脏外膜脂肪组织体积存在显著差异，而且相关性分析结果表明心脏外膜脂肪组织与冠心病的SNYTAX评分呈显著正相关。已有研究显示[14]，通过CT测量出来的心脏外膜脂肪与冠心病患者的CAGE≥20、CAGE≥50以及Gensini评分显著相关，而且随着体积的不断增加，冠心病的严重程度也随之增加。这一结果与本研究相吻合，但不同之处在于，本研究在评估心脏外膜脂肪组织时侧重的是厚度而非体积。因此说明无论从何种角度，只要心脏外膜脂肪的增多均有可能增加冠心病进展的可能。

综上所述，经胸超声心动图下测量的EAT与老年冠心病的发生、发展密切相关，可作为老年冠心病预测评估的一个有效的指标。但本研究也存在一定的局限性，首先本研究样本量不足，因此可能也并不适用于一般的人群，其次本研究仅仅是一个横断面研究，尚不能明确EAT与冠心病的因果关系，此外由于超声声像学特点，因各种原因导致的图像质量不良造成的数据误差也可能给结果带来一定的误差。因此后续仍需要大样本的前瞻性研究以进一步探讨两者之间的相关性。

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