冠心病患者不同抗血小板治疗时间的疗效观察

曹红涛，孙清坡，邸涛，高江彦，胡晴

药物洗脱支架在临床广泛应用，与金属裸支架相比，可有效降低支架内再狭窄的发生率，随着介入技术的日益成熟，药物洗脱支架的适应症被逐渐扩大[1]。部分患者在置入药物洗脱支架后易出现支架内血栓，直接影响治疗效果[2]。在置入药物洗脱支架后，有效的抗血小板治疗尤为重要，多以阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。2009年美国心脏协会（AHA）关于药物洗脱支架置入指南中规定：置入支架后予以患者＞12个月口服氯吡格雷[3]。合并高脂血症、高血压、糖尿病等高危患者，是否需将氯吡格雷疗程延长至12月以上，目前尚无明确相关循证医学证据[4]。基于此，本研究分析了不同抗血小板治疗时间的疗效。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 收集2014年5月～2017年5月于河北省胸科医院置入国产靶向洗脱支架的360例冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者资料，男性186例，女性174例。按双联抗血小板治疗时间不同分为试验组（＞12个月）和对照组（≤12个月），各180例。纳入标准：符合冠心病的诊断标准；置入洗脱支架；采用抗血小板治疗。排除有抗血小板治疗禁忌症；资料不完整的患者。

1.2 方法 行选择性左右冠状动脉造影术，明确冠状动脉病变部位后，由经验丰富的医师按照标准行冠状动脉支架置入术。对照组术前3 d开始口服阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20153035）100 mg，3/d；硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲 (杭州)制药有限公司，国药准字H20056410]300 mg，第2 d开始 75 mg/d，连续服用≤12个月。试验组口服阿司匹林100 mg，3/d；硫酸氢氯吡格雷片300 mg，第2 d开始 75 mg /d，连续服用＞12个月。

1.3 观察指标 ① 收集患者一般资料，包括性别、年龄、冠状动脉病变情况以及支架置入情况；② 患者出院后通过电话、门诊随访18个月，记录两组主要不良心血管事件（MACE）情况，包括再次血运重建、心绞痛、心力衰竭、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡等；③ 统计两组随访期间抗血小板药物不良反应发生率，主要统计出血情况，严重出血：血红蛋白下降至50 g/L、致命性出血、输血≥4 U、颅内出血、引起严重低血压需予以外科手术或静脉注射升压药物；轻微出血：除了上述情况外的出血。1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理分析所有数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组和试验组年龄、性别比、合并疾病比例、冠状动脉病变情况等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组MACE发生情况比较 两组再次血运重建、心力衰竭、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。试验组心绞痛发生率明显低于对照组（3.33% vs. 8.89%），差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组出血情况比较 对照组和试验组的严重出血率与轻微出血率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表3）。

3 讨论

支架内再狭窄问题一直是临床介入医生所困扰的问题[5]。支架内再狭窄的发生，会导致患者出现一系列的并发症，需予以二次手术进行治疗。不仅对机体产生严重影响，还会使医疗成本增加[6,7]。第三代药物洗脱支架其主要原理是经支架表面的药物涂层穿过支架空隙长入血管腔。药物洗脱支架表面为聚合物涂层和生物相容性抗增殖药物，能有效防止血管内膜过度增生，最大限度减少或避免支架内再狭窄的发生，减少对患者的损伤[8]。目前药物洗脱支架在临床广泛使用。但仍有部分发生并发症，较常见的为支架血栓问题[9]。因药物洗脱支架的异物性，支架上的聚合物和抗增殖药物会影响内皮细胞功能，阻碍支架内皮化进程，增加支架血栓形成的危险性，导致患者长期处于血栓高危状态[10]。一旦发生支架内血栓，患者的病死率可高达20%以上。

置入药物洗脱支架后予以抗血小板治疗预防支架内血栓发生[11]。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），进而抑制血小板聚集。Kereiakes等[12]研究显示，在经皮冠状动脉介入术前予以阿司匹林治疗，能有效减少患者术后血栓并发症的发生。王斌等[13]在药物洗脱支架置入后予以氯吡格雷、阿司匹林和西洛他唑辅助治疗，经12个月的随访发现，与两联用药相比，三联用药在术后预防血栓并发症方面效果更显著，其中阿司匹林起到主导作用。氯吡格雷为高效、稳定、新型的抗血小板聚集药物，在心脑血管疾病的防治中被广泛应用。姜东炬等[14]研究显示，在药物洗脱支架置入后抗血小板药物越早停用，越容易发生支架内血栓。Gilard等[15]研究认为，延长抗凝药物的使用疗程，可更好地预防血栓形成。本研究在药物洗脱支架置入前后，予以冠心病患者阿司匹林和氯吡格雷治疗，结果显示，虽然抗血小板治疗时间不同，但抗血小板疗效基本相当。但本研究未对心血管出血风险较高的患者是否需将双联抗血小板治疗疗程延长进行分析，后期仍需进行多中心的深入研究。

表1 两组一般资料对比

表2 两组患者MACE发生情况对比（n，%）

表3 两组患者出血情况对比（n，%）

[1]蒋薇薇,黄晶. 药物洗脱支架植入术后的双联抗血小板治疗[J]. 心血管病学进展,2017,38(1):66-9.

[2]李全,玉献鹏,何继强,等. 平均血小板聚集率水平对药物支架置入术后长期双联抗血小板治疗冠心病患者预后的影响[J]. 中华心血管病杂志,2016,44(2):133-7.

[3]杨继娥,左武旭,潘月毅,等. 国产钴铬合金平台药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成的临床分析[J]. 中国临床医学,2016,23(3):282-5.

[4]Helft G. The saga of the duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent placement[J]. Arch Cardiovasc Dis,2015,108(10):469-71.

[5]余晓凡,王贺阳,李毅,等. 多廿烷醇治疗老年急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架置入术后血小板高反应性的疗效与安全性研究：SPIRIT研究预设亚组分析[J]. 中国介入心脏病学杂志,2016,24(12):661-6.

[6]Dridi NP,Johansson PI,Lnborg JT,et al. Tailored antiplatelet therapy to improve prognosis in patients exhibiting clopidogrel low-response prior to percutaneous coronary intervention for stable angina or non-ST elevation acute coronary syndrome[J]. Platelets,2015,26(6):521-9.

[7]沈迎,张瑞岩,沈卫峰. 冠心病患者双联抗血小板治疗策略进展——ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南更新解读[J]. 心脑血管病防治,2016,16(3):169-73.

[8]Yeh RW,Kereiakes DJ,Steg PG,et al. Benefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2015,65(20):2211-21.

[9]朱永翔,蔡金赞,冒晨昱,等. 新一代药物洗脱支架术后DAPT持续时间临床研究进展[J]. 临床军医杂志,2016,44(9):975-7.

[10]Caroli G,Dolci G,Dell'Amore A,et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer: a morbidity limiting approach in a patient on chronic hemodialysis and double agent antiplatelet therapy[J]. General Thoracic & Cardiovascular Surgery,2015,63(3):177.

[11]庞思,贾海波,张瑶俊,等. 药物洗脱支架置入后≤6个月与≥12个月双联抗血小板治疗的Meta分析[J]. 中国循环杂志,2015,30(7):639-43.

[12]Kereiakes DJ,Yeh RW,Massaro JM,et al. Antiplatelet therapy duration following bare metal or drug-eluting coronary stents: the dual antiplatelet therapy randomized clinical trial[J]. JAMA,2015,313(11):1113-21.

[13]王斌,高矩. 经皮冠状动脉介入术后双联抗血小板治疗,缩短还是延长[J]. 中国全科医学,2015,18(23):2751-7.

[14]姜东炬,胡高频,付荣,等. 冠状动脉支架植入术后不停用双联抗血小板药物植入心血管植入型电子器械[J]. 中华心律失常学杂志,2014,18(1):49-51.

[15]Gilard M,Barragan P,Noryani AAL,et al. 6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial[J]. J Am Coll Cardiol,2015,65(8):777-86.