咪达唑仑滴鼻与酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对减少小儿麻醉苏醒期躁动的影响

岳松涛 张玉滨 徐巧敏

小儿身心发育尚未完全，围手术期常出现恐惧、紧张等负性情绪，导致麻醉诱导与手术实施受到影响，部分患儿术后会出现不同程度的人格、行为改变，麻醉前适当镇静非常重要。苏醒期躁动是小儿麻醉的一种常见症状，致使小儿麻醉恢复期风险增大［1］。因此，在小儿麻醉中，应加强对苏醒期躁动的预防，以此加快患儿康复［2］。本文探讨咪达唑仑滴鼻与酮咯酸氨丁三醇超前镇痛的应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年3月至2017年3月接受手术治疗的患儿70例，按照随机数表法分为对照组与观察组，各35例。对照组男18例，女17例；年龄3～8岁，平均年龄（5.0±0.3）岁。体重指数18～24kg/m2，平均（21.0±1.0）kg/m2。观察组患儿中，男19例，女16例；年龄3～8岁，平均年龄（4.8±0.4）岁。体重指数18～24kg/m2，平均（20.9±1.2）kg/m2。两组患儿性别、年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患儿监护人均知晓本项目目的，且自愿参加，签署知情同意书，符合伦理学要求。

1.2 方法 对照组不予超前镇痛，观察组予以咪达唑仑滴鼻与酮咯酸氨丁三醇超前镇痛。具体操作如下：麻醉前对患儿予以访视，禁食6～8h，禁饮3～4h；给予患儿阿托品肌内注射，剂量为0.02mg/kg，之后由监护人陪同到手术等候区。麻醉诱导前30min，观察组患儿给予咪达唑仑滴鼻，剂量0.2mg/kg，容量为1ml；对照组患儿予以等容量生理盐水滴鼻。监护15min后，和监护人分离转入手术室，对患儿各项生命体征予以监测，开放静脉，观察组患儿予以酮咯酸氨丁三醇静脉注射，剂量为0.5mg/kg，最大剂量为15mg；对照组患儿予以等容量生理盐水静脉注射。观察10min后，对患儿予以麻醉诱导，即芬太尼、丙泊酚、维库溴铵静脉注射，剂量分别为3μg/kg、2mg/kg、0.1mg/kg。气管插管后予以机械通气，手术中采用吸入七氟烷的方式维持麻醉，并对患儿各项生命体征予以密切监测。手术完成后，患儿清醒、呼吸与反射恢复，即可拔除气管导管，观察5min后送入麻醉苏醒室。

1.3 观察指标 比较两组患儿镇静评分、苏醒期躁动评分及入手术室时（T0）、拔管时（T1）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）［3］。（1）镇静评分：采用镇静情绪评分法对患儿镇静状态予以评估，即1分：患儿哭闹，和监护人分开时挣扎；2分：患儿清醒，和监护人分开时哭泣；3分：患儿嗜睡，和监护人分开时安静；4分：患儿入睡。当分值≥3分，患儿镇静状态满意。（2）苏醒期躁动评分：采用国际通用PAED评分标准对患儿苏醒期躁动情况进行评估，即（1）患儿可与亲近的人目光交流。（2）患儿对外界环境戒备。（3）患儿行为具有目的性。（4）患儿哭闹无法安抚。（5）患儿不安。前3点评分标准：4分为无，3分为有一点，2分为比较多，1分为非常多，0分为一直是；后2点评分标准：0分为无，1分为有一点，2分为比较多，3分为非常多，4分为一直是。上述5点得分总和为苏醒期躁动评分，分值越高，苏醒期躁动程度越严重［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的镇静效果比较 观察组患儿镇静评分（3.1±0.2）分，对照组患儿镇静评分（2.9±0.1）分。观察组患儿镇静评分明显高于对照组患儿，差异有统计学意义（t=5.292，P=0.000）。

2.2 两组患儿苏醒期躁动评分比较 观察组患儿苏醒期躁动评分（9.2±0.4）分，对照组患儿苏醒期躁动评分（13.6±0.5）分。观察组患儿苏醒期躁动评分明显低于对照组患儿，差异有统计学意义（t=40.653，P=0.000）。

2.3 两组患儿生命体征变化比较 与T0时比较，对照组患儿MAP、HR明显升高（P＜0.05）；与对照组患儿T1时比较，观察组患儿MAP、HR更低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿生命体征变化比较（x±s）

3 讨论

在小儿麻醉术后，躁动发生率约18%，而引发躁动的因素主要为儿童年龄、手术类型、疼痛、情绪、吸入性麻醉药物、术后是否有监护人陪伴等。对于上述因素，临床采用多种方法进行预防，如使用阿片类镇痛药物、抗焦虑药物、非甾体抗炎类镇静药物等［4］。在机体受到伤害性刺激前采取措施，如阻断伤害感受传入、降低周围致敏、削弱中枢兴奋性等，以此减轻由伤害导致的疼痛，进而实现超前镇痛的效果，减少术后躁动［5］。

对于非甾体类药物而言，可通过削弱外周环氧合酶与前列腺素合成酶的活性，降低痛觉神经对内源性炎性因子的反应，弱化外周敏感性，实现超前镇痛效果。酮咯酸氨丁三醇是一种可供临床注射的非甾体类抗炎药物，不会对阿片受体产生作用，无成瘾性与呼吸抑制效果，通过对前列腺素合成的抑制，达到止痛效果，其效果相当于麻醉性镇痛剂，在小儿急性痛与术后镇痛中得到广泛应用［6］。通常情况下，其多为肌内注射或静脉注射给药，30min内达到镇痛效果，1～2h血药浓度达到峰值，持续时间约4～6h［7］。而咪达唑仑是一种较为常用的麻醉前镇静药物，给药方式有口服、肌内注射、静脉注射、经鼻给药，其中口服给药起效较快，但生物利用率较低；肌内注射易产生注射痛，且可增加患儿恐惧感；而经鼻给药的吸收速度更快，且作用更加明显，因此多采用此种给药方式。本资料结果与相关文献报道［8］相一致，表明咪达唑仑滴鼻与酮咯酸氨丁三醇超前镇痛的效果更好。

总之，在小儿麻醉中给予咪达唑仑滴鼻与酮咯酸氨丁三醇超前镇痛的效果更好，可更好的稳定患儿动脉压与心率，减轻苏醒期躁动反应，临床应用价值较高，值得全面借鉴与推广。

［1］ 王奕皓,帅训军,程绍波,等.咪达唑仑滴鼻联合酮咯酸氨丁三醇超前镇痛对小儿麻醉效果的影响.中国医药导报,2016,13(25):100-103.

［2］ Sulton C, McCracken C, Simon H K, et al. Pediatric Procedural Sedation Using Dexmedetomidine: A Report From the Pediatric Sedation Research Consortium. Hospital pediatrics, 2016, 6(9): 536-544.

［3］ Krauss BS, Krauss BA, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. The New England journal of medicine, 2014, 370(15): 123-126.

［4］ Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, et al. Clinical policy:procedural sedation and analgesia in the emergency department.Ann Emerg Med, 2014, 63(2): 247-258.

［5］ Stephen M C S, Mathew J, Varghese A M, et al. A randomized controlled trial comparing intranasal midazolam and chloral hydrate for procedural sedation in children. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015, 153(6): 1042-1050.

［6］ Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, et al. A multicenter, randomized,double‐blind placebo-controlled, single dose trial of the safety and efficacy of intravenous ibuprofen for treatment of pain in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Pediatric Anesthesia,2014, 24(5): 483-489.

［7］ Richardson MD, Palmeri NO, Williams SA, et al. Routine perioperative ketorolac administration is not associated with hemorrhage in pediatric neurosurgery patients. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 2016, 17(1): 107-115.

［8］ Vadivelu N, Gowda AM, Urman RD, et al. Ketorolac Tromethamine-Routes and Clinical Implications. Pain Practice, 2015, 15(2): 175-193.