血培养与多项炎症标志物对血液透析患者导管血流感染的诊断价值

叶蔚蔚 陈炜豪 雷文晖 刘玉梅 叶永玲 季青

导管相关性血流感染常导致血液透析患者导管拔除失用甚至死亡的重要原因。针对血液透析导管相关感染的诊断，临床常采用白细胞计数、C-反应蛋白（CRP）等指标进行诊断，但其特异性均较低，存在一定的局限，并不能早期特异性反映导管相关感染情况［1］。为进一步提高导管相关感染诊断的敏感度和特异性及诊断准确率，作者通过对血清降钙素原（PCT）、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞（WBC）计数、中性粒细胞比例等多种炎症指标与导管相关性血流感染进行关联度分析，筛选出关联度高的指标，与血培养联合检测，探讨血培养联合多种炎症指标在诊断血液透析患者合并长期双腔导管血流感染中的价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 选择2013年1月至2016年12月浙江省丽水市中心医院留置长期双腔导管行血液透析治疗患者511例。其中男307例，女204例；平均年龄（59.92±9.99）岁。所有患者均满足血液透析治疗标准。原发病为糖尿病肾病178例，慢性肾小球肾炎95例，高血压肾损害111例，梗阻性肾病56例，慢性间质性肾炎34例，多囊肾24例，狼疮性肾炎7例，缺血性肾病6例。根据是否发生置管相关血流感染将其分为感染组35例与非感染组476例；所有患者均采用13.6F×36cm带涤纶环长期性双腔导管（美国Quinton公司产品），应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行置管。

1.2 方法 （1）双腔导管相关血流感染诊断标准 ：根据文献［2］进行诊断：①有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物。②从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间至少比外周血培养阳性早2h。③从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1。④当缺乏实验室检查确证时，具有血行性感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，也认为是CRBSI 的间接证据［3］。（2）排除标准：①导管外其他明确的血行感染源、粒细胞减少和甲状腺、肺部肿瘤患者；②如同一患者在透析期间被第2次或多次怀疑为双腔导管相关血流感染患者。（3）细菌培养及鉴定：患者长期双腔导管相关血流感染疑诊当日，分别从双腔导管及外周静脉留取双管血行定性血培养，拔除深静脉导管并留取导管尖端进行培养，并分别在法国生物梅里埃公司 Bact/ALERT 3D血培养仪、VITEK-Ⅱ全自动微生物分析仪完成细菌培养及鉴定。（4）分组： 根据导管相关血流感染诊断标准诊断和排除标准，将入选患者分为双腔导管相关血流感染患者（感染组），非双腔导管相关血流感染患者（非感染组）。（5）炎症指标检测：疑诊当日分别用乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝、促凝剂管采前臂静脉血各2ml，分别进行白细胞和分类计数、PCT、CRP及TNF-α 测定；白细胞和分类计数采用XE-2100全自动血细胞分析仪（日本Sysmex公司），检测试剂与标准品由日本Sysmex公司提供，血清CRP测定采用免疫比浊法于日立7600全自动生化分析仪上检测，血清PCT测定采用电化学发光法于罗氏cobas E 601电化学发光分析仪上测定，检测试剂分另由温州伊利康生物技术有限公司与德国罗氏公司提供；采用酶联免疫吸附法（ELISA）于Anthos 2010全自动定量酶标仪上测定TNF-α水平，试剂盒由深圳矩英生物科技有限公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。正态分布计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，非正态分布的计量资料数据结果以中位数表示，组间比较采用Mann-whitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验；并对各项指标采用非条件Logistic 回归和受试者工作特征（ROC）曲线进行分析，评估灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组与非感染组基础资料比较 511例留置长期双腔导管行血液透析患者，共确诊为双腔导管相关血流感染35例，感染率6.85%，476例为非双腔导管相关血流感染患者。两组患者年龄、性别比、基础疾病组成、颈/股静脉置管比例、透析时间（月）、尿素清除指数、白蛋白等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0. 05），两组患者白细胞（WBC）计数、中性粒细胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 细菌培养结果 35例确诊为双腔导管相关血流感染患者，血培养阳性23例，其中革兰阴性菌9株，包括大肠埃希菌2株，肺炎克雷伯菌3株，奇异变形杆菌1株，铜绿假单胞菌 1 株，鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌各1株；其中革兰阳性菌13株，包括金黄色葡萄球菌 4 株，溶血葡萄球菌 4 株，表皮葡萄球菌3株，路邓葡萄球菌1株，屎肠球菌1株；真菌1株，即白假丝酵母菌1株。另外，非感染组中培养到表皮葡萄球菌污染菌23株。

表1 两组基础资料比较（x±s）

2.3 单因素logistic回归分析 结果显示，血培养、PCT和TNF-α 与血液透析患者合并双腔导管相关血流感染的关联度高，其OR值分别为22.300（95%CI：10.318～48.197）、14.953（95%CI：5.166～43.284） 和13.703（95% CI：5.481～34.259），而 CRP、WBC 和中性粒细胞比例则与血液透析患者合并双腔导管相关血流感染的关联度低，其OR值分别为1.132（95% CI：1.060～1.210）、1.193（95% CI：1.083～1.314）和1.061（95%CI：1.013～1.112）。

2.4 炎症指标与血培养联合的诊断价值 关联度较高的PCT和TNF-α，结合血培养结果进一步采用ROC曲线进行分析，结果显示血培养、PCT和TNF-α等单项在诊断血液透析患者合并双腔导管相关血流感染方面，三者AUC分别为0.768（95%CI：0.668～0.869）、0.899（95%CI：0.830～0.968） 和 0.802（95%CI：0.740～0.865），PCT的ROC曲线下面积最大，优于血培养和TNF-α。但血培养、PCT和TNF-α等三者联合检测更具有诊断价值，ROC曲线下面积为0.920（见图1），各指标最佳截断点及其诊断感染的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率 见表2。

图1 血培养、PCT、TNF-α及三者联合预测双腔导管相关血流感染受试者工作特征（ROC）曲线

表2 各诊断指标最佳截断点（cut-off points）、阳性预测值和阴性预测值

3 讨论

中心静脉置管具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足、保障透析充分等优点。近年来，随着半永久中心静脉导管的广泛应用，逐渐成为血液透析患者的“生命线”。双腔导管并发症发生率虽然已明显降低，但仍存在如血肿形成、导管血栓形成、感染等并发症，其中导管相关性感染是发生败血症的独立危险因素，可导致75.0%的导管废用［4］。也是影响血液透析患者生存率、住院率、病死率的严重并发症［5］。

本资料结果显示，感染组与非感染组WBC计数、中性粒细胞比例、PCT、CRP、TNF-α 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示血液透析患者合并双腔导管相关性血流感染时，各种炎症指标均有不同程度的变化。CRP、WBC和中性粒细胞比例与血液透析患者合并双腔导管相关血流感染的关联度低，而血培养、PCT和TNF-α 却有较高的关联度。对关联度高指标采用ROC曲线进行分析，提示血培养虽然是诊断导管相关血流感染的金标准，但诊断效能较低，可能与诸多干扰因素有关。

本资料结果显示，TNF-α阳性预测值较低，可能与维持血液透析能有效降低其水平有关。PCT有较高的诊断效能与预测价值，表明 PCT 在早期诊断血液透析患者合并双腔导管相关血流感染方面，是一个具高特异性和阴性预测值的生物指标，对于早期诊断血液透析患者合并双腔导管相关血流感染有一定的临床意义。本资料显示，血培养、PCT和TNF-α三者联合检测AUC可以达到0.920，阳性和阴性预测值分别为93.33%和91.06%，其诊断准确率达91.19%，表明血培养、PCT和TNF-α三者联合检测能够提高临床诊断血液透析患者合并双腔导管相关血流感染的效率。

［1］ Sabry AA, Elshafey EM, Alsaran K, et al. The level of C-reactive protein in chronic hemodialysis patients: a comparative study between patients with noninfected catheters and arteriovenous fistula in two large Gulf hemodialysis centers. Hemodial Int, 2014,18(3):674-679.

［2］ Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheterrelated infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2009, 49(1):1-45.

［3］ 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007). 中国实用外科杂志, 2008, 28(6): 413-421.

［4］ 王芳, 潘淼, 李大勇, 等. 降钙素原在血液透析患者导管相关性血行感染中的应用价值.中国血液净化,2013,12(2):74-77.

［5］ 黄志芳,杨爱军,张赤兵,等.万古霉素封管治疗中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染的疗效观察.中国血液净化,2012,11(2):77-80.