食管神经内分泌癌临床病理分析和CD117的表达

沈文艳 于亚威 张如意 许建秋

神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是起源于具有胺前体摄取和脱羧能力的神经内分泌细胞的肿瘤，可发生于全身多器官和组织。食管NEC是一种罕见的高度恶性肿瘤，WHO消化系统分类［1］将其分为小细胞NEC、大细胞NEC和混合性腺神经内分泌癌（MANEC）。CD117是原癌基因c-kit的蛋白表达产物，胃肠道间质瘤、白血病、黑色素瘤、小细胞肺癌等多种人类肿瘤组织中均存在c-kit的异常表达和基因突变［2］。本文回顾性分析9例食管NEC患者的临床病理学特征，探讨CD117在食管NEC中的作用。

1 临床资料

1.1 材料 收集2009年1月1日至2016 年12月31日本院手术切除并经病理证实的食管NEC患者9例，占同期食管癌病例（407例）的2.2%。

1.2 方法 所用抗体购自广州深达公司。9例NEC标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4μm切片，HE染色。所有标本采用EnVision法进行Syn、CgA、CD56、TTF1、Ki-67、AE1/AE3、CK5/6、p63、CEA和CD117的免疫组织化学染色。

1.3 免疫组织化学结果判定 Syn、CgA、AE1/AE3、CK5/6、CEA以胞质内着色为阳性，CD56以胞膜着色为阳性，CD117以胞质、胞膜着色为阳性，p63、TTF1和Ki67以细胞核着色为阳性，Ki67阳性指数记录阳性肿瘤细胞百分比。

1.4 随访 通过门诊或电话对患者进行随访，随访时间从确诊日起，截止日期2016年12月31日，在随访时间内出现患者死亡则终止随访。

2 结果

2.1 临床资料 9例中男8例，女1例，男女之比为8：1，年龄60～78岁，平均年龄66.7岁。主诉进行性进食梗阻5例（56%），上腹痛3例（33%），胸痛1例（11%）。其中肿瘤位于食管上段2例，食管中段4例，食管下段3例。临床Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。

2.2 病理检查 （1）巨检：肿瘤最大径3.5～7.0cm，平均5.1 cm。肿瘤大体类型：溃疡型5例，髓质型2例，蕈伞型2例。（2）镜检：9例中6例肿瘤组织由单一NEC构成（单纯小细胞NEC 4例，单纯大细胞NEC 2例），其余3例均为混合性（2例肿瘤组织是小细胞NEC和鳞状细胞癌混合，1例肿瘤组织小细胞NEC和腺癌混合）（见图1～3）。（3）免疫组化 9例食管NEC中，Syn阳性7例（78%），CgA阳性5例（56%），CD56阳性8例（89%），TTF1阳性2例（22%，均为小细胞NEC），以上4种抗体中至少1种阳性。混合性成分中，CK5/6和p63在鳞状细胞癌（+），而NEC中为（-）；CEA在腺癌（+），而NEC中为（-）；AE1/AE3在两种成分均为阳性。另外，小细胞NEC中Ki-67增殖指数为30%～90%，2例大细胞NEC中Ki-67增殖指数为90%和95%。CD117在3例食管小细胞NEC中强阳性表达，大细胞NEC中均阴性表达；1例小细胞NEC混合鳞状细胞癌中两种组分均阳性（小细胞NEC强阳性，鳞状细胞癌弱阳性）（见图4～9）。

2.3 随访 截止到2016年12月31日，食管NEC随访时间4. 7～ 48个月，5人死亡，4人尚存活。

图1 小细胞NEC位于鳞状上皮下，在食管壁内条索状、片状浸润性生长。（HE×40）

图2 大细胞NEC细胞排列呈腺样，菊形团状。（HE×40）

图3 混合性小细胞NEC和鳞状细胞癌。（HE×40）

图4 NEC 癌细胞Syn（+）。（Envision×100）

图5 NEC 癌细胞CgA（+）。（Envision×100）

图6 小细胞NEC CD117（+）。（Envision×100）

图7 小细胞NEC CD117（+）。（Envision×400）

图8 小细胞NEC混合鳞状细胞癌CD117（+）。（Envision×40）

图9 小细胞NEC混合鳞状细胞癌中鳞状细胞癌CD117弱（+）。（Envision×100）

3 讨论

食管原发性NEC是一种较为少见的食管恶性肿瘤，发病率为0.03%～4%［3］，本资料中食管NEC主要影响老年男性，主诉以进行性进食梗阻最多，肿瘤主要位于食管中段（大体以溃疡型为主）。病理分型单纯小细胞NEC占44%，单纯大细胞NEC占22%，混合性NEC占33%。以上这些特征与文献报道基本相似［4］。

根据2010年 WHO 的消化道神经内分泌肿瘤的分类标准［1］，神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（NET）、NEC及MANEC。神经内分泌肿瘤根据 Ki-67 阳性指数及核分裂象计数分为G1、G2、G3三个级别，G1、G2为NET，G3为NEC，NEC根据肿瘤细胞形态再分为小细胞性和大细胞性两类。肿瘤细胞中同时具有腺癌细胞和神经内分泌细胞，两种细胞均占肿瘤细胞＞30%诊断为MANEC。

NEC的镜下特点［3］：（1）低倍镜，肿瘤深染、排列成片状、器官样、巢状、小梁状、条索状，明显边界的推进式生长，常伴有融合性坏死，人工挤压假象和Azzopardi 效应（嗜碱性的DNA物质，常围绕血管壁呈特征性的袖套状分布）。（2）中倍镜，神经内分泌分化特征：玫瑰花环形成，周围栅栏状结构，铸形核，提示广泛的核分裂和凋亡。（3）高倍镜，核染色质细腻颗粒状，核仁不明显，或大细胞癌中显著的核仁，细胞界限不清。

免疫组化在食管NEC的诊断中至关重要，一方面是在与分化差的恶性肿瘤鉴别，尤其是在活检小标本中；另一方面神经内分泌肿瘤的分级诊断需要检测Ki67指数。本组NEC中，Syn阳性率较高（78%），染色强而弥漫；CgA阳性率56%，染色弱而局灶；CD56阳性率89%，染色强而弥漫；TTF-1阳性率22%。以上4种抗体中至少1种阳性，这与文献报道基本一致［5］。CgA在分化差的NEC一般不表达或弱表达，Syn在所有NEC均有表达，是最敏感的神经内分泌标志物。中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家组［6］推荐Syn和CgA是规定必须检查项目，不推荐使用其他神经内分泌一般标志物，如CD56、PGP9.5和神经元特异性烯醇化酶（NSE）。

除此以外，检测CD117的免疫组化表达情况，3例小细胞NEC为强阳性，2例大细胞NEC均阴性；1例食管小细胞NEC混合鳞状细胞癌的两种成分均有表达。CD117是一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，其配体为干细胞因子。当干细胞因子特异性结合CD117蛋白以后，通过过多种机制启动多条信号转导通路，调节基因表达，从而控制细胞的生长、增殖、分化。CD117在胃肠道间质瘤、白血病、黑色素瘤、骨髓增生异常综合征、精原细胞瘤、卵巢肿瘤、小细胞膀胱癌、神经胶质瘤、肾细胞癌、小细胞肺癌和一部分非小细胞肺癌等，均有不同水平的表达［7］。c-kit在胃肠道间质瘤第9、11外显子的突变已成为分子靶向治疗的靶点以及选择靶向药物的标志特征。

CD117在神经内分泌肿瘤的表达，以往研究多局限于肺NEC，尤其是小细胞NEC，37%～76%的肺小细胞NEC表达CD117，其表达与预后的关系存在争议［8］；与此同时c-kit突变非常罕见［9］。研究发现甲磺酸伊马替尼能抑制肺小细胞NEC细胞株的生长，但在临床上却无预期疗效［10］。Perkins等［11］采用靶向测序法在1例伴有肝转移的胰腺神经内分泌肿瘤中检测到c-kit第11外显子的突变，应用甲磺酸伊马替尼治疗后肝脏转移灶体积显著缩小。显然，靶向治疗为提高神经内分泌肿瘤的疗效提供更广阔的空间。

目前CD117在食管神经内分泌肿瘤中的研究较少。有报道［3］食管NEC中，89%的小细胞NEC患者表达CD117，60%的大细胞NEC患者表达CD117。日本学者Terada［12］用免疫组化法检测6例食管小细胞NEC的CD117，100%有表达，然而应用PCR直接测序法未能发现c-kit突变（外显子9、11、13和17），推测其过表达不是通过基因突变，可能和基因扩增有关。个案报道［13］中72岁老年男性小细胞食管癌患者，CD117免疫组化阳性，但分子遗传分析表明无c-kit基因突变。另外1例［14］65岁男性的食管小细胞NEC神经内分泌标记物（Syn、CgA、NSE、TTF1）阴性，但CD117强阳性。本资料显示，CD117在部分食管小细胞NEC中有表达，其中1例Syn、CgA、TTF1也是均阴性；而食管大细胞NEC无表达。作者推测食管NEC中CD117更倾向于在小细胞NEC中阳性表达，可作为辅助诊断小细胞癌的一条重要线索；突变检测均为阴性，提示甲磺酸伊马替尼对这部分患者无临床效用［15］。

本资料结果显示，CD117在1例食管小细胞癌混合鳞状细胞癌的2种成分均有表达，但表达强度不同，小细胞NEC强阳性、鳞状细胞癌弱阳性。作者猜测这2种成分可能来自共同的祖细胞，可以向不同的上皮分化。以往的研究集中在对食管单纯的鳞状细胞癌或单纯的NEC进行CD117表达分析。Fan等［16］研究认为，157例食管鳞状细胞癌中CD117阳性率29.9%，是一个有价值的预后标志物，其表达预示着预后不良。混合性癌中两种成分的研究在Paniz 等［17］的1例膀胱的MANEC中有所提到，免疫组化显示CD117、CD34以及EpCAM这组干细胞标志物在腺癌和NEC中均有表达，强烈提示MANEC是双表型干细胞/组细胞起源。

由于食管原发性NEC发病率低，目前尚缺乏针对性的治疗方法，多采用多学科综合治疗，包括手术、化疗、放疗、生物治疗及靶向治疗［18］。CD117是否可以作为食管小细胞NEC的潜在治疗靶点，有待进一步研究。食管原发性NEC恶性程度高，预后差，主要表现在早期出现淋巴结转移及血循环播散，转移脏器以肝、肺及锁骨上淋巴结多见［19］，生存时间14～28.5个月［20］。脉管和神经侵犯是唯一有统计学意义与预后相关的临床病理因素，TNM分期是独立的预后因素［21］。

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