右正中神经电刺激对高血压脑出血后昏迷患者早期促醒治疗的研究

陈加富　陈新生

摘 要：目的 探討早期右正中神经电刺激对于高血压脑出血后昏迷患者的促醒效果以及对其远期康复的影响。方法 选择2016年1月～2018年6月安徽医科大学附属安庆医院收治的高血压脑出血性昏迷患者41例，按照随机数字表法分为对照组（n=20）和实验组（n=21），对照组给予常规临床治疗，实验组在此基础上增加右正中神经电刺激治疗。通过比较两组患者治疗前后的脑电图（EEG）评分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、残疾分级量表（DRS）评分、NICU住院日以及6个月时两组患者的苏醒率，了解早期右正中神经电刺激对于高血压脑出血性昏迷患者的疗效。结果 在接受不同治疗措施后，实验组NICU住院日低于对照组，6个月的苏醒率高于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；在治疗后的不同时间维度，实验组的EEG评分，GCS评分，DRS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 右正中神经电刺激治疗可提高HICH昏迷患者苏醒率，减少NICU平均住院日，改善患者预后，提高生存质量。该方案经济有效，操作简便，作为一种早期临床辅助促醒治疗措施，值得临床借鉴应用。

关键词：右正中神经电刺激；高血压脑出血；昏迷；促醒；脑电图评分

中图分类号：R651.1+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.023

文章编号：1006-1959（2018）22-0085-04

Study of the Clinical Effect of the Early Right Median Nerve Electrical Stimulation to Hypertensive Intracerebral Hemorrhage-induced Coma

CHEN Jia-fu，CHEN Xin-sheng

（Department of Neurosurgery，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of early right median nerve stimulation on the recovery of coma patients after hypertensive intracerebral hemorrhage and the effect on its long-term rehabilitation.Methods From January 2016 to June 2018， 41 patients with hypertensive hemorrhagic coma were selected from Anqing Hospital affiliated to Anhui Medical University and were divided into two groups： control group（n=20） and experimental group（n=21） according to the method of random number table.The control group was treated with routine clinical therapy， and the experimental group was treated with right median nerve stimulation on this basis.By comparing the electroencephalogram （EEG） scores before and after treatment in the two groups， the Glasgow Coma Scale （GCS）， the Disability Rating Scale （DRS） score， the NICU hospitalization day， and the awake rate of the two groups of patients at 6 months， The effect of right median nerve stimulation on patients with hypertensive cerebral hemorrhagic coma.Results After receiving different treatment measures， NICU in the experimental group was lower than that in the control group， and the recovery rate in 6 months was higher than that in the control group，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The scores of EEG， GCS and DRS in the experimental group were better than those in the control group in different time dimensions after treatment，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Right median nerve electrical stimulation can improve the recovery rate of HICH coma patients， reduce the average hospitalization days of NICU patients， improve the prognosis of patients and improve the quality of life.The measurement is economical， effective and easy to operate. As an early clinical assistant therapy， it is worthy of clinical reference.

Key words：Right median nerve stimulation；Hypertensive cerebral hemorrhage；Coma；Wakefulness； EEG score

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是我国第一大致死性疾病脑卒中的主要病因，其发病率在65～74岁人群中高达295/10万[1]，且发病年龄呈年轻化趋势，是神经外科急诊中最常见的疾病之一。无论是内科保守治疗，传统的开颅手术，还是近些年流行的微创手术，多数患者在治疗早期处于昏迷状态，部分患者经治疗后呈最小意识状态（minimally conscious state，MCS）或长期植物生存状态[2]。如何有效的使HICH昏迷患者早日清醒，仍是神经外科领域的研究方向之一。HICH患者昏迷状态的治疗早期在NICU，多接受心电监测，呼吸机以及药物治疗，患者不宜过多搬动，因此寻求适合于昏迷发生早期的促醒治理措施有极大的临床意义。由上海市颅脑创伤研究所牵头开展的一项关于右正中神经电刺激（right median nerve electrical stimulation，RMNS）促醒治疗的亚洲多中心随机对照试验对此进行了探索，我科参与其中并对近两年内41例HICH昏迷患者进行了单因素前瞻性随机对照研究，发现RMNS对于HICH昏迷患者的临床疗效满意，现将报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月～2018年6月安徽医科大学附属安庆医院神经外科收治的HICH住院患者41例，本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①因HICH入院，符合国际HICH的诊断标准[3]；②入院治疗1周内GCS评分在4～8分；③生命体征平稳；④家属签字同意。排除标准：①生命体征不平稳，合并有严重的器官功能障碍；②既往有脑出血、脑外伤、癫痫病史以及起搏器植入病史；③治疗过程中长期使用巴比妥类药物，或合并有严重的电解质紊乱，低血糖等可导致昏迷的疾病；④未满疗程、中途死亡或自动出院，未签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组（n=20）和实验组（n=21）。两组在性别、年龄、治疗前的EEG，GCS，DRS评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法 对照组患者采用常规促醒治疗方法，如促醒药物使用、中医针灸、高压氧、运动等康复治疗，实验组在对照组基础上于入院治疗1周内加用早期RMNS治疗。采用X5-ER多参数监护仪（上海诺诚电气股份有限公司），于实验组患者的右前臂腕横纹上2 cm处帖敷盘状皮肤电极，充分贴合正中神经走形，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300 ms，刺激强度20 mA，频率40 Hz，每分钟工作20 s，静息40 s，每次治疗8 h，治疗周期为14 d。对照组与实验组均在相同治疗时间点（以入组时间为基线）进行脑电图波形采集。

1.3观察及评价指标

1.3.1 EEG评分 采用国际10～20导联系统电极安置法采集脑电图，给患者分别以疼痛、声和被动睁闭眼等刺激，由专门人员经Grant二分法变量评分量表[4]对患者脑电图进行综合分析并评分，分值愈高，提示患者预后越好。此项操作由未知患者分组的专业脑电图工作人员进行。

1.3.2 GCS评分 该评分为刺激患者时的睁眼反应、言语反应、肢体的运动3个方面得分总和，得分范围3～15分，正常人满分15分，分数越低表示昏迷程度越深。

1.3.3 DRS评分 从患者的觉醒与反应，认知与自理能力，对他人依赖程度以及社会心理适应这4个层次进行评分，得分范围0～29分，得分越高，表明预后越差。

1.3.4 NICU住院时间以及治疗后6个月患者的意识状态 意识状态的评定依据改良國际昏迷恢复量表（CRS-R）。

1.4统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后EEG、GCS、DRS评分比较 组内进行比较时，两组患者在接受RMNS治疗后1周，2周的GCS和EEG评分以及随访4周，6个月的DRS评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较时，MNS组在治疗后的各个时间维度的评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2～表4。

2.3两组患者住院日及清醒人数比较 实验组NICU住院日低于对照组，6个月的苏醒率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组苏醒率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

高血压病发生脑出血后，脑组织受到血肿的占

位效应及血肿分解后各类代谢物引起的级联反应影响，若结构尚未完全破坏，该类神经元可以通过正确的治疗措施以及康复处理而重新获得生物活性和功能。长期处于昏迷状态的患者，大脑功能处于严重抑制状态，可能增加并发症发生率，提高死亡率[5]。昏迷是HICH患者近远期严重的并发症之一，临床上对于高血压脑出血后昏迷患者的治疗，早期主要有降低颅内压，促醒药物的使用，各种并发症的防治以及后期高压氧舱，中医针灸，神经电刺激等治疗[6]。现有临床研究表明，患者昏迷时间与其并发症的发生率呈正相关[7]。因此，早期有效促醒治疗至关重要，而不是在昏迷发生并持续时间过长的情况下采取挽救治疗措施。研究显示[8，9]，对于昏迷患者的促醒及康复，高压氧舱及神经电刺激治疗最为有效。但因脑出血治疗早期时患者多合并高热及肺部感染，且治疗过程中需要来回搬动等因素使高压氧舱治疗的临床应用受限于HICH患者昏迷发生的中晚期。

随着神经电生理学的迅速发展，神经电刺激在临床促醒中的应用得到了广泛的认可，主要包括深部脑刺激，脊髓电刺激，经颅直流电刺激，正中神经电刺激[10]。在用于昏迷促醒治疗的电刺激中，深部脑刺激，经颅直流电刺激，脊髓电刺激均有较高的技术要求，需要通过手术植入相应的刺激电极。对于HICH术后昏迷患者本身为二次创伤，并且需耗费高昂的手术器材及相应的护理费用，会进一步增加患者家庭的经济负担。这些缺点阻碍了它们应用与推广，不符合目前处于发展中国家的国情与医疗现状。但近些年来RMNS以无创，操作简便，并发症少，费用低廉，适合早期使用，治疗效果可观等优势逐步得到了较为广泛的临床应用。上世纪90年代，日本学者Yokoyama首次提出将正中神经电刺激应用于治疗昏迷患者[11]，至今关于RMNS的作用机制尚不十分明确，根据已有的临床研究结论，可能为：①刺激网状上行激活系统与丘脑相关功能核团，直接作用于觉醒中枢；②改变脑组织神经递质平衡，促进与苏醒相关递质的释放；③增加脑组织血流量，促进尚未完全失去活性的神经元修复[12]。尽管目前大多数相关神经电刺激研究范围为颅脑损伤患者的昏迷促醒治疗，但神经元的功能恢复同样符合神经功能康复理论。

本研究在进行RMNS的疗效评价时选取了EEG，GCS以及DRS评分3个主要观察指标，NICU住院日及苏醒率两个次要观察指标。GCS为一种常用于评价昏迷严重程度及预后指标得到广泛的认可，但不能有效的评估患者肢体功能恢复程度，生活自理能力及社会适应能力，对远期预后的评估缺乏灵敏度，所以本研究采用DRS评分用于评价接受RMNS治疗患者的远期预后。EEG评分为通过精密仪器测得并经计算机处理转化得到的客观指标，结合GCS评分可有效的评估治疗前期患者的恢复程度。同时将随访时间延长至治疗后的6个月，可尽可能的弱化时间效应的干扰，因有专家提出脑功能损伤后的修复本身是一个自然过程[13]。本研究显示，实验组在对HICH患者实施RMNS治疗，缩短了NICU住院日，减少医疗费用，且6个月的苏醒率较对照组提高，可有效的促醒昏迷患者。对比两组的EEG，GCS以及DRS评分，可总结RMNS能改善患者的脑电分级，减少脑功能缺失，降低并发症，降低致残率，可以有效的改善患者预后以及生存质量，减少家庭经济负担，减少医疗资源的浪费，避免了一些社会伦理问题。因此，RMNS可应用于HICH患者昏迷早期，且适合在各级医院开展应用。本研究的不足之处在于实验缺乏了对脑代谢物的客观指标监测，实验病例数偏少，缺乏了在用于HICH昏迷治疗的最佳参数，有待于后期进行更大样本的研究。

综上所述，RMNS治疗可适用于HICH昏迷患者的早期促醒治疗，改善患者预后及生存质量，无创且操作简单，并发症少，临床可以尝试借鉴应用。

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收稿日期：2018-7-20；修回日期：2018-9-6

編辑/肖婷婷