地震伤患者的心肌损伤

冯韵霖，杨鸿玲

（四川省人民医院肾内科，四川 成都 610071）

肌肉损伤是应对大型灾难（如地震）的主要关注点之一[1]。肌肉挤压伤的病理生理过程包括横纹肌溶解、细胞死亡和细胞内容物释放。典型临床表现包括高钾血症、急性肾衰竭、代谢性酸中毒和低血压性休克。血生化检查显示血钾（K）、血肌酐（Cr）和肌酸激酶（CK）水平升高，血钙（Ca）降低[2]。肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（cTnI）是临床常用心肌标记物。心肌标记物水平升高与心肌坏死程度正相关[3]。

目前绝大部分关于挤压综合征或大型灾难的文献重点关注横纹肌溶解，从临床角度观察地震伤患者心肌损伤的文献极少。一项动物模型研究显示肌肉损伤后会发生心肌细胞损伤，表现在接触压迫后早期[4]。本项研究旨在观察地震伤患者的心肌损伤及相关生物标记物变化情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2017年5月16日渠县地震后24小时内被送至本院的地震伤患者。收集病历数据，包括性别、年龄、受伤后时间和既往病史。

1.2 临床测量 于入院时及受伤后24、48、72、96和120小时用电子测量仪（欧姆龙）测量心率。于入院时用CardiMax（FX-7402，Fukuda Denshi，日本）检查心电图，之后每天1次。于入院时及受伤后24、48、72、96和120小时采集血标本，送至中心实验室分析。利用自动分析仪（Beckman Coulter Corporation，USA）测定血清Na、K、Ca、Cr、AST、CK、CKMB。利用双位点夹心免疫分析法（ACS：180 automated chemi luminescence system, Chron Diagnostic Corporation,USA）测定血清肌钙蛋白（cTnI）和MYO。

1.3 统计学方法 利用MicroSof t Excel 2007和Graph-Pad Prism完成数据分析及绘图。离散变量用“x±s”表示。利用Student t检验完成连续变量组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 石渠地震开始后24 h内32例伤员被送至本院。大部分伤员为女性（23/32，71.9%）。仅少数伤员有共患疾病（见表1）。32例受试者中，7例患者ECG异常，其中最常见的异常情况为窦性心动过速（4例），其次为胸导联轻度ST段压低（2例）和心房扑动（1例）。

表1 受试者的基线临床特征

2.2 根据入院时心肌损伤标记物水平对患者分层。每项标记物的切分值为正常上限。所有患者入院时血清Cr和Na均正常。CK、CK-MB和MYO升高的患者血清K有升高趋势，但无统计学显著意义。这些患者的血清Ca更低。不同CK-MB亚组的血Ca水平差异有统计学显著意义[CK-MB正常组和CKMB升高组分别为（2.2±0.1）mmol/L和（1.8±0.2）mmol/L，P=0.030]。生物标记物升高的所有亚组中，AST水平更高，但仅有不同cTnI亚组之间的差异具有统计学显著意义[cT-nI正常组和cTnI升高组分别为（68.5±37.9）U/L和（442.2±121.9）U/L，P＜0.001]，见表2、图1。

包括Na、K和Ca在内的血清电解质随时间推移变化极小（数据未显示）。CK、CK-MB和cTnI水平均在受伤后24小时内达峰，随后逐渐下降，96小时后恢复稳定（见表3、图2）。MYO变化幅度不及其他3项标记物明显。

表2 根据入院时心肌损伤标记物分层后患者的心率、电解质和肝酶水平

图1 根据入院时心肌损伤标记物分层后患者的心率、电解质和肝酶水平比较

表3 入院时生物标记物升高患者随时间推移各项心肌损伤标记物随时间变化（±s）

表3 入院时生物标记物升高患者随时间推移各项心肌损伤标记物随时间变化（±s）

入院时间0 h 24 h 48 h 72 h 96 h 120 h CK≥174U/L 2262.9±881.5 2751.8±310.4 1778.9±459.8 1623.8±342.6 1192.9±302.8 811.2±38.6 CK-MB≥25U/L 49.4±17.7 80.9±24.2 38.1±10.7 27.5±26.7 24.0±17.2 19.2±12.7 cTnI≥0.078 ng/ml 0.1±0.0 0.1±0.1 0.1±0.1 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0 MYO≥130 ng/ml 591.8±179.8 620.5±168.5 422.0±260.9 440.3±201.4 333.2±195.3 262.4±175.9

图2 心肌标记物随时间推移的改变

3 讨论

这项研究关于地震伤患者血清心肌损伤标记物及其相关生化指标结果。CK、CK-MB和MYO升高组中血清K水平相对更高，而血清Ca水平更低。不同CK-MB亚组的血Ca水平差异有统计学意义。

本研究中低钠血症不常见，但据报道2008年汶川地震中挤压伤患者常发生低钠血症，且与不良预后有关[5]。由于石渠地震破坏性不及汶川地震且伤员更少，因此被送至本院接受治疗的患者更少。尽管大部分患者有肌红蛋白水平升高，提示一定程度肌肉损伤，但这些患者均未发生以高钾血症、ARF和代谢性酸中毒为主要特征的典型挤压综合征。样本量有限和受伤程度相对轻可能解释两次地震伤员的电解质不一致。

研究人群中基线血Ca水平相对低。我们认为可能原因如下：①该结果可能反映了总体人群的真实情况。既往中国人流行病学研究表明总体城市人群中5.13%血Ca低于正常范围，且18～37岁年龄组中男性血Ca水平显著高于女性（男性和女性分别为2.38mmol/L和2.35mmol/L）[6]。众所周知，由于奶制品摄入量更少，中国人饮食中钙摄入量普遍低于西方人群。②本研究受试者大部分为女性，可能也是该结果的促成因素之一[6]。

动物挤压伤模型中，血清Ca在24小时内有逐渐下降趋势[4]，本研究中血Ca随时间推移基本保持稳定。可能原因在于总体血Ca水平低，不足以体现改变。CK、CK-MB和cTnI升高的数据点主要位于低Ca区。由于Ca对于心肌细胞发挥功能有重要作用，这可能是血Ca降低与心肌细胞损伤之间相关性的另一证据。因此，我们在临床实践中应密切关注血Ca水平降低的伤员，因为这可能代表有潜在心肌损伤。迄今为止，证据均来自动物实验，需要临床证据确认[4]。

这些伤员的心肌损伤标记物于受伤后升高，随时间推移降低。每种标记物的达峰时间较经典急性心肌梗死（AMI）[7]明显延迟，且恢复正常水平的速度比典型AMI更迅速。这可能反映了两种情况下心肌细胞损伤机制不同。心肌梗死中，心肌病变来自缺血，造成严重急性损伤，导致这些生物标记物早期迅速改变。随后这些生物标记物随受伤心肌细胞减少而降低。但在肌肉挤压伤中，心肌细胞损伤的发病机制可能是骨骼肌损伤后释放的其他内源性因子所致，例如内皮素-1（EF-1）和心房钠尿肽（ANP）4，因此表现为骨骼肌损伤的间接效应。内源性刺激的效应下降比缺血所致损伤和细胞直接损伤更迅速。因此，地震伤员心肌损伤标记物达峰更慢，但恢复更早、更迅速。值得注意的是内源性炎症细胞因子也参与AMI，心肌标记物的改变比肌肉挤压伤中的更严重，与本研究结果一致。此外，MYO结果也受骨骼肌损伤影响，因此未表现一致趋势。

本研究有一定局限之处。首先这是一项观察性研究。其次，样本量相对较小。

综上所述，我们证实了大部分地震伤患者确实发生心肌损伤。心肌损伤标记物升高主要伴随血Ca降低，表明血Ca降低可能是这种临床情况下潜在心肌损伤的标志。地震伤患者中，心肌标记物首先升高，随后逐渐降低，但达峰时间比经典AMI更缓慢。骨骼肌挤压后心肌损伤的损伤机制可能与经典缺血性心肌损伤不同，内源性因素可能参与发病机制。但目前证据均来自动物实验，需要获得临床证实。针对这些内源性因素的进一步研究可能有助于我们预防和治疗地震伤员的心肌损伤。

[1] Michaelson M.Crush injury and crush syndrome[J].World J Surg,1992,16:899-903.

[2] Huer ta-Alardín AL,Varon J,Marik PE.Bench-to-bedside review:rhabdomyolysis—an overview for clinicians[J].Crit Care,2005,9(2):158-69.

[3] Chin CT,Wang TY,Li S,et al.Comparison of the prognostic value of peak creatine kinase-MB and t roponin levels among patients with acute myocardial infarction:a repor t f rom the Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Regist ry-get with the guidelines[J].Cl in Cardiol, 2012,35(7):424-429.

[4] 朱增平.血清心肌酶及肌钙蛋白I测定在急性心肌梗死的早期诊断中的价值[J].当代医学,2010,16(28):66-67.

[5] Zhang L,Fu P,Wang L,et al.Hyponatraemia in patients with crush syndrome during the Wenchuan earthquake[J].Emerg Med J,2013,30:745-8.

[6] Zhang Li,Chen Yangchun,Wang Guangyu,et al.The relationship between serum calcium and phosphate with age and gender in Shi jiazhuang population[J].Cl inical misdiagnosis&Mistherapy,2006,19(9):87-88.

[7] Zhu BL,Ishikawa T,Michiue T,et al.Postmor tem cardiac t roponin I and creatine kinase MB levels in the blood and pericardial f luid as markers of myocardial damage in medicolegal autopsy[J].Leg Med(Tokyo),2007,9(5):241-250.