旧宫医院2016年度中药饮片不合理处方分析

张晨

（旧宫医院，北京 100076）

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取本院2016年度全部处方共计15 102张，处方全部真实、完整。

1.2 方法 依据《中华人民共和国药典》一部（2015）、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中药处方格式及书写规范》、《北京市中药饮片调剂规程》（2011）等法规和制度，分析处方用药的合理性，对不合理处方进行归纳分析。

2 结果

在15 102张中药饮片处方中，不合理处方有409张，占处方总数2.71%，见表1。

表1 处方不合理类型及比例

2.1 医师签名签章不规范 医师开具的处方需签名签章后才有效［1］，有3张处方医师忘记签名和签章。

2.2 脚注不规范 中药脚注在临床用药中具有非常重要的意义，是中药处方的一个重要组成部分［2］。脚注不规范，既影响了疗效，也浪费了药材。《中国药典》对需要特殊处理的药材都有了明确的规定，如车前子应包煎，阿胶应烊化等，医师不合理处方大部分为脚注不规范，共有246张。其中大部分为漏写脚注，一部分为脚注错误，如某张处方诊断为风寒湿痹证，医师处方大黄后下，此处方中大黄取其活血作用而不是通便作用，不应后下。

2.3 有毒饮片水煎服超剂量 有毒或有小毒中药饮片水煎服剂量，应严格按照《中国药典》规定剂量开具。一般而言，毒性中药常用量较小，安全范围窄，使用稍有不慎即可能导致中毒。如确需超量使用医师必须在药品上方签名［3］。医师有毒饮片超剂量处方有64张，常见超剂量饮片有水蛭、吴茱萸、艾叶等。有些处方存在隐性超量问题，如制川乌、制草乌，药典规定用量都是1.5～3 g，但他们有毒成分都是乌头碱，所以他们在一张处方合用时剂量一共不应超过3 g。

2.4 配伍禁忌 中药方剂的配伍禁忌应遵循“十八反”和“十九畏”原则，配伍不当可使药效降低甚至产生毒副作用，用药时应尽量避免。如临床确需医师应在有配伍禁忌的草药上签字。有1张处方有配伍禁忌，是天花粉和附子同用。

2.5 炮制品选用不合理 中药炮制可提高疗效，降低毒性，扩大适应证，增强对病变部位的作用等。医师应全面掌握各种炮制品的药性和作用特点，根据组方特点和用药意图选用炮制品。有1张处方医师遴选炮制品错误：患者是风寒湿痹证，应当用生麻黄，医师选用蜜炙麻黄。生麻黄发汗解表和利水消肿能力强，可用于风湿痹病，蜜炙麻黄宣肺平喘力强，用于肺气壅闭、咳喘较重的患者。

2.6 用法不适宜 中药饮片用法有水煎服、代茶饮、外用等，应根据饮片性质和患者病情选用合适给药途径。有4张处方用法不合理，如患者肺胃热盛证、咽炎，医师处方外用三叶青、菊花等清热药，此处方一般应水煎服或代茶饮。

2.7 重复用药 本院有散装中药饮片和小包装中药饮片，在同一张处方同时开具同一种饮片属于重复用药，重复用药处方有6张，如在同一张处方开白芍10 g（散装饮片），同时又开白芍1袋（小包装饮片）。

2.8 中医诊断不规范 《中药饮片处方格式及书写规范》规定：“中药处方应当包含以下内容：中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）”。辩证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，医师开具处方时应明确患者的证型。有的处方只有西医诊断，没有中医诊断和中医证型（如糖尿病、高血压、气管炎、骨关节炎等），有的处方有中医诊断但没有中医证型（如咳嗽，便秘等），这些都属于不规范诊断，这样会使中药师在审核处方时无法判断其用药的合理性。这样的处方有26张。

2.9 诊断与用药不符 《处方管理办法》规定处方应当注明临床诊断，处方用药与临床诊断应相符。有33张处方诊断与用药不符，如医师诊断患者痹证，处方桔梗、款冬花、紫菀、苦杏仁、浙贝、姜半夏、射干、板蓝根等中药，此方剂一般治疗肺热痰壅。又如医师诊断患者便秘，处方为萆薢、车前草、萹蓄、白花蛇舌草、半枝莲，此处方诊断应写湿热内蕴证。

2.10 药品结构不合理 方剂应根据君臣佐使的原则，在辩证立法的基础上组成。治疗主证主病的药味在种类上要多，剂量上要大。医师药品结构不合理的处方有25张，如诊断患者血虚证，医师处方乳香、没药、丹参、桃仁、红花、水蛭、土鳖虫、川芎、鸡血藤等具活血作用的药物11味，补血药仅当归一味，此处方以活血为主，主治血瘀证。

3 讨论

本院中药饮片处方还存在一定的问题，有待进一步提高。不合理处方中脚注不规范所占比例最大，其次为有毒饮片超剂量使用，再次为中医诊断不规范、药品结构不合理、诊断与用药不符等方面。

通过调查分析，本人认为出现不合格饮片处方的原因主要有以下五点：①医师对中药饮片处方书写不够重视，认为脚注可有可无，即使写错也是小错误，无关紧要。②医师缺乏中药不良反应的专业知识，认为中药是天然药物，药食同源，多服无害。③医师的工作态度不端正，处方开具后未认真审核。④某些医师基础知识不牢固、专业知识不熟练。⑤有些处方是医师便民抄方，从而忽视脚注、有毒饮片用量等问题。

针对以上因素，本人认为可以从以下五点进行改进：①医生应加强《处方管理办法》的学习，重视处方规范化书写，做到诊断明确，用药准确，剂量恰当，书写规范等，提高中药饮片处方的规范化水平。②医师应加强责任心，努力学习专业知识，提高临床组方水平和用药准确性。③医师开具处方后应认真复核，减少不合理处方的出现。④药师与医师应加强沟通，通过定期的处方点评反馈，加强协作，相互学习，不断提高，最大限度地降低药物的不良反应的发生，保障患者临床用药安全。⑤不断完善医院的HIS系统，对饮片脚注、有毒药物剂量、配伍禁忌等进行标注，医师开具这些饮片时会获得提示，从而减少不合理处方的出现。

总之，本院存在一定数量的中药饮片不合格处方，医师应不断规范中药饮片处方，促进临床中药饮片使用的安全、有效、合理、经济。

[1] 年华,马明华,徐熠,等.中西医结合医院门诊中药饮片处方点评及分析[J].中国药师,2016(2):319-322.

[2] 吴旭珍,江松平.基层中医院中药饮片不合理处方点评分析[J].中国乡村医药,2015(9):53,56.

[3] 苏爽,夏坤,郑金凤,等.中药饮片处方的规范性与用药合理性分析[J].中国药师,2013(12):1885-1887.