气管、支气管异物的临床诊治分析

梁睿，章诗富

（广东医科大学耳鼻咽喉科，广东 湛江 524001）

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 年龄与性别 本组资料完整的149例患者中，最终确诊为气管、支气管异物者143例，男94例，占65.7%，女49例，占34.3%。年龄6个月～86岁。小于1岁婴儿组21例（占14.7%），1～3岁幼儿组95例（占66.4%），4～6岁学龄前组7例（占4.9%），7～18岁青少年组3例（占2.1%），18～60岁成人组[1]12例（占8.4%），＞60岁老年组5例（占3.5%）。将不同年龄段男女患者例数绘制成条形图，见图1。

图1 广东医科大学附院2013年1月～2016年11月不同年龄段男女气管支气管异物病例数Figure1 Thenumberofmaleand female Bronchial foreign body patients in differentagegroups from January 2013 to November2016 in theaffiliated hospitalof guangdongmedicaluniversity

1.1.2 首次入院科室 本组患者入住耳鼻咽喉科109例，占73.2%；儿科28例，占18.8%；呼吸内科6例，占4.0%；老年科、心胸外科各2例，各占1.3%；ICU、介入科各1例，各占0.07%。

1.1.3 异物种类 确诊的143例患者中有132例异物记录明确，植物性异物98例（花生米及花生壳60例，瓜子17例，果核13例，果仁3例，果皮2例，板栗2例，豆子1例），占74.2%；动物性异物23例（骨头16例，鱼刺5例，鸡肉1例，虾壳1例），占17.4%；玩具类异物5例（哨子4例，小灯泡1例），占3.8%；其他特殊异物6例（笔帽、义齿、牙齿、鸡蛋壳、棉片和塑料薄膜各1例），占4.5%。另10例记录不详。

1.1.4 异物存留部位 术中确诊的气道异物位于气管43例，占30.5%；位于右侧支气管59例，占41.8%；位于左侧支气管39例占27.7%；其中确诊的支气管异物97例，小于24小时位于左侧支气管者3例，右侧13例；大于24小时位于左侧36例，右侧46例。

1.1.5 异物存留时间 最短半小时，最长2年。存留24小时内的61例，占42.7%。24小时至7天的37例，占25.9%。大于7天～1个月的的32例，占22.4%。1个月以上的13例，占9.1%。

1.1.6 症状 最终确诊的患者就诊时有呛咳者85例，占59.4%，主述为咳嗽者49例，占34.3%，其他（气促、发热、颈部疼痛、喉鸣、胸痛）9例，占6.3%。

1.1.7 术前检查及首诊诊断 确诊病例中术前行CT检查者120例，提示有气道异物者118例，占98.3%；2例提示为肺部感染，占1.7%。入院初步诊断为气道异物的有127例，占88.8%，其余16例分别诊断为支气管肺炎、肺部肿瘤或结核、胸腔积液、慢性阻塞性肺气肿。

1.2 诊治方法 详细询问异物吸入史（有无呛咳、持续时间、有无窒息等），进行体格检查（有无三凹征、口唇发绀，听诊肺部呼吸音有无减弱或消失），胸部X线、胸部CT平扫和多平面重建CT扫描。异物经纤维支气管镜检或行全麻高频喷射通气经硬质支气管镜探查及取出。术前、术后予抗感染补液等对症支持治疗。

2 结果

本组中经纤维支气管镜检取异物13例，其中12例成功取出（占92.9%）；1例未见异物经纤支镜肺泡灌洗后症状好转。132例经硬质支气管镜探查取异物中125例一次成功取出（占94.7%）；2例小儿患者因支气管黏膜充血肿胀明显，未能继续进镜，其中1例转上级医院，1例转儿科治疗后自动出院；另1例小儿患者术中见异物位于气管，行高频喷射通气后，异物进入右侧支气管并嵌顿，未能成功取出，转上级医院治疗。1例小儿患者行硬质支气管镜取出异物后，三凹征弱阳性，右侧呼吸音仍较弱，再行纤支镜检查二次取出异物。3例术中探查未见异物。2例患者入院后自行咳出异物。1例患儿纤支镜示异物位于右侧三级支气管因本院硬质支气管镜无法到达，待病情稳定后转上级医院。1例小儿患者家属主述食苹果后出现呛咳、气促、发绀，当地医院行心肺复苏，后至本院儿科ICU抢救，最终死亡。

3 讨论

3.1 年龄、性别差异 本组确诊病例中＜3岁患儿数最多，男孩∶女孩=1.79∶1。这与幼儿天性好玩，喜口中含物，哭、笑、嬉戏过程中将异物误吸入呼吸道有关；另也与小儿磨牙尚未发育，咀嚼功能不完善，咽喉反射不健全有关。老年患者由于咽反射迟钝，也易产生误吸。成年患者由于进食匆忙，如鱼刺、骨头等尖锐有棱角的异物可牢固嵌顿于呼吸道内，不易咳出。

3.2 异物种类 从本组资料看，异物种类以植物性异物为主（占74.2%），其中花生最多，其次是瓜子。薛刚等[3]报道河北地区3 018例气管支气管异物患者中植物性异物占85.9%。由于植物性异物，如花生、豆类等含有游离脂肪酸，对气道黏膜有较强刺激，而引起严重的呼吸道黏膜急性弥漫性炎症反应，促使气管与支气管黏膜充血、肿胀、分泌物增多，伴有发热等全身症状，临床上称“植物性支气管炎”。本组患者中，1例10个月大男性患儿，因进食板栗后呛咳5天入院，纤支镜见左主支气管内异物，后转行硬质支气管镜取异物，但术中见左主支气管口黏膜充血肿胀，管腔狭窄，无法继续进镜，最后转上级医院治疗。另1例1岁女患儿进食花生后出现气促、喘息、发热、抽搐，行纤支镜检见异物位于右侧三级支气管，该患者入院时即出现急性呼吸衰竭并遗留缺血缺氧性脑病。由此可见，应对患儿家长加强宣教，避免给5岁以下的儿童进食花生、瓜子等不易咀嚼的食物。

3.3 异物部位 多数学者认为右侧支气管是异物好发部位，但也有作者认为左侧好发，本组资料显示右侧支气管异物多于左侧[2]。小于24小时及大于24小时支气管异物数，经行四格表卡方检验，差异无统计学意义（χ2=3.535，P＞0.05），故与异物进入气道时间长短无关，均为右侧多见[3]。近期来自综合性医院的资料还是以右侧为主[4]。这主要是因为右侧主支气管与气管长轴相交角小，约25°，几乎位于气管延长线上，同时右主支气管短而管径较粗。

3.4 术前诊断 术前详细询问病史对本病诊断非常重要，异物吸入史是诊断本病的重要依据[5]，本组中85.9%有异物吸入史。肺部听诊双肺呼吸音不对称或一侧减弱甚至消失时，应高度怀疑气道异物。若患者术前怀疑气道异物，且无明显呼吸困难的，应常规行CT扫描结合三维重建后处理进一步确诊。本组中CT诊断正确率为98.3%。1例患者主述因误吞鱼刺致颈部疼痛，当时无呛咳、呼吸困难，行食道造影未见明显异常，2天后自觉加重。予行颈部CT示颈6～7水平可见食管异物并向前穿破入气管腔内，经纤支镜证实气管上段异物。后在硬质支气管镜下取出一长约2 cm的长条状鱼刺。故CT可进一步提高气道异物诊断的正确率。

3.5 误诊漏诊

3.5.1 异物吸入史 入院时无明确的异物吸入史是导致长期误诊[4]的主要原因。本组中1例9岁男性患儿主述因反复咳嗽、咳痰1年[5]，经长期抗感染治疗，但近1个月症状加重，行CT检查见右侧支气管异物残留。追问病史得知其1年前误吞一笔帽，当时有呛咳症状，后仅有轻微咳嗽，未予重视；1例49岁女性患者咳嗽、痰中带血3个月，追问病史3个月前进食时有呛咳伴胸闷、窒息感只持续几分钟，当时未引起重视，后行CT检查见异物，入院后于纤支镜下取出一大小约1.6×1.5 cm薄型骨片；另1例51岁男性患者因反复咳嗽、咳痰1年余，外院抗感染及输注丙种球蛋白治疗，后因病情加重伴发热、气喘入住本院ICU，行纤支镜见一义齿[6]嵌顿于右主支气管内，予取出。该患者并发严重的肺部感染并感染性休克，痰培养示曲霉菌，经1个多月的抗感染、抗休克治疗后，症状好转。分析误诊原因[7]：①学龄期儿童不慎误吸异物后由于害怕家长训斥而隐瞒病史。②异物吸入后多有呛咳、憋闷等不适，但有时持续时间短，患者或家属容易忽视。③患者就诊时的症状、体征缺乏特异性。嵌顿性异物阻塞支气管导致通气不畅或刺激支气管黏膜产生炎症反应，临床表现为咳嗽、发热，而缺乏呛咳的典型症状，易误诊为肺部感染。④基层医师或非专科医师对呼吸道异物认识不足，或缺乏对临床表现的综合分析能力。

3.5.2 辅助检查 行CT检查后亦未见明显异物征象[8]。本组中1例50岁男性患者咳嗽、咳血痰1月余，行CT检查示右下肺炎症，邻近支气管壁增厚，未除外肿瘤性病变。后改行纤支镜检查见右下肺基底段支气管异物并予取出。1例小儿患者平地玩时不慎摔倒出现气喘伴发绀，行CT检查未见明确异物，后改行纤支镜检查见右主支气管内异物，最后在硬性支气管镜下取出一果核。以上提示对于有典型病史但CT示异物阴性者，应行纤支镜镜检，避免漏诊。对于无典型病史，但咳嗽、咳痰等症状长期不缓解，CT检查[9]不能明确提示者，亦应常规行镜检进一步明确。据文献综述，在纤支镜检查中，肉芽增生或瘢痕狭窄可能是隐藏着异物的唯一线索。

3.6 治疗 经手术取出气管、支气管异物是唯一有效的治疗方法。如有上呼吸道梗阻、呼吸困难，应立即手术。伴高热、心力衰竭时，应给与内科处理，积极纠正全身状态，尽早取出异物。支气管镜异物取出法是最常用的治疗手段。本组中1例患儿因炎症较重[10]，支气管黏膜充血肿胀明显，至术中无法继续进镜探查。对于异物吸入史超过24 h以上的病例，特别是植物性异物，术前应常规使用激素加抗感染治疗，减轻呼吸道黏膜水肿，并密切观察有无突发性呼吸困难。若出现呼吸困难（Ⅱ度以上），予紧急全麻支气管镜下异物取出术。对于气管和一级支气管异物，经由硬质支气管镜钳取常取得满意的效果。但对于深部较小支气管，以及左右上叶等位于硬质支气管镜的盲区或不能达到的部位，可通过纤维支气管镜钳取或活检孔道负压吸引的方法将易碎的小异物吸出。如异物为油脂易碎类，难以完整取出，可通过反复支气管灌洗将其彻底清除。对经多种方法、多次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧难以取出者，应请胸外科协助，行开胸手术。绝大多数异物被及时取出后即痊愈。

气管、支气管异物为临床常见的急诊、重症，需快速正确诊断尽早取出异物。各科医师尤其是儿科和耳鼻咽喉科医师需重视。

[1] 陈文红.成人气管、支气管异物误诊分析[J].当代医学,2017,23(11):63-64.

[2] Dhadke SV.Foreign Body in Lef t Main Bronchus[J].J Assoc Physicians India,2015,63(7):70-71.

[3] Yang G.[One case of foreign body in right bronchus taken out of lef t bronchus][J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2017,52(9):710-711.

[4] Akopov AL.Rare case of undiagnosed foreign body in bronchus[J].Vestn Khir Im I I Grek,2015,174(5):82-85.

[5] N Listed. Over looked foreign body:eighteen years inside the bronchus:retraction[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2013,20(2):188.

[6] Mahmoud M. Foreign body aspiration of a dental bridge in the lef t main stem bronchus[J].Case Rep Med,2012:798163.

[7] Barbosa AG. Foreign body in the bronchus of a child:the impor tance of making the correct diagnosis[J].Radiol Bras,2016,49(5):340-342.

[8] 周志强.X线与螺旋CT对气道异物的诊断价值对比[J].当代医学,2017,23(17):78-79.

[9] 高敏.多层螺旋CT在儿童气道异物影像诊断中的表现[J].吉林医学,2014(35):7884.

[10]Kiran S.Bronchotomy for removal of foreign body bronchus in an infant[J].Indian J Anaesth,2014,58(6):772-773.