胃镜下多种止血方法联合治疗十二指肠球部及球后部溃疡出血的临床分析

陈奇，宋仁，徐海燕，刘锫，谭克文

（重庆市垫江县人民医院消化内科，重庆 400060）

十二指肠球部及球后溃疡出血是指从十二指肠球部至十二指肠空肠曲部的病变而发生的出血，是上消化道出血的常见原因，传统内科治疗十二指肠溃疡出血的主要措施是抑制胃酸分泌，质子泵抑制剂是内科药物治疗十二指肠溃疡伴出血的主要药物[1]，对部分患者具有较好的效果，但对于动脉血管破裂所致出血的治疗效果通常较差[2]，特别是由于溃疡侵及底部或周围供血血管、假瘤状扩张或破裂所致的部分急性大出血患者，难以止血或反复出血，从而导致其病死率普遍较高[3]。而由于十二指肠解剖结构复杂，手术风险极高。因此，对于十二指肠溃疡出血的患者，传统的内科治疗及手术治疗均有各自的局限性，在临床工作中常常难以达到患者预期的治疗效果。近年来，随着内镜技术的发展及完善，胃镜治疗十二指肠溃疡出血的方法逐渐成为首选。为此，本文比较了多种内镜止血方法联合治疗与单纯药物治疗对Forrest分级在FⅡa及以上的十二指肠溃疡出血中的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2015年1月～2016年12月消化内科收治的106例十二指肠溃疡出血的患者，其中男65例，女41例，年龄23～78岁。其中纳入标准包括：①胃镜检查明确的十二指肠球部及球后部溃疡，For rest分级在Ⅱa以上患者；②患者合并有呕血、便血、黑便或大便隐血阳性、血常规提示血红蛋白持续下降；③患者同意入组行相关方案治疗。将入选的患者按患者及家属意愿分为内镜组53例（给予常规内科治疗+内镜治疗）和对照组53例（给予常规内科治疗）。按胃镜下表现对106例十二指肠溃疡出血患者分别进行Forrest分级[4]。通过统计分析发现，两组患者的临床资料比较（包括性别、年龄、估计出血量、For rest分级），差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 106例十二指肠溃疡出血患者的临床资料Table1 Clinicaldataof106 casesof duodenalulcerbleeding

1.2 治疗方法 对照组：给予禁食、艾司奥美拉唑抑酸、补液、止血、输血等对症支持治疗。内镜组：在对照组内科治疗基础上，于入院24 h内行常规胃镜检查，发现出血病灶后，以1∶10 000肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血并吸净积血，使视野清晰，根据患者的病情于胃镜下施行不同止血方法，包括粘膜下药物注射治疗、喷洒药物止血、金属钛夹止血、高频电凝及氩气等多种方法，见表2。

表2 53例十二指肠溃疡出血患者内镜治疗组的治疗方式Table2 53 casesof endoscopic treatment in patientsw ith duodenal ulcerbleeding

1.3 疗效判定标准 ①止血成功的判定：胃镜下发现出血停止，并持续对患者进行监测，患者生命体征和病情平稳，无黑便和呕血，粪隐血试验（-），血常规提示血红蛋白无进行性下降；②再次出血的判定：止血后仍有持续呕血、黑便，经快速补液、输血后循环衰竭无明显改善，血常规提示血红蛋白呈持续下降，复查胃镜发现仍有活动性出血。

1.4 外科手术指针 经内科及内镜治疗无效且合并持续上消化道出血，经持续输血不能维持正常血压的患者。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗后，内镜组成功止血共50例（包括钛夹止血29例，电凝钳止血或氩气凝固术止血16例，药物注射或喷洒止血5例），止血率94.3%，再次出血8例，再次出血率15.1%，最终行手术治疗2例，手术率3.8%。对照组成功止血33例，止血率62.3%，再次出血18例，再次出血率34.0%，经内科常规治疗无效而患者家属同意行内镜治疗者25例，最终经内科常规治疗及内镜治疗均无效而施行手术治疗者5例，手术率9.4%。两组在及时止血率、再次出血率的比较上，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是在手术治疗率的比较上，两组之间差异并无统计学意义，见表3。其次，与对照组相比，内镜组平均止血时间为（1.9±0.6）d，平均住院时间为（5.6±0.9）d均明显短于对照组[平均止血时间（6.7±1.2）d，平均住院时间（9.7±1.7）d]，且差异均有统计学意义（P＜0.05），此外，内镜组的平均住院花费为（5 460.8±152.3）元，也远少于对照组（6 907.5±256.1）元，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 内镜治疗与常规内科药物治疗的止血效果比较Table 3 Comparison of hemostatic effectsbetween endoscopy and conventionalmedical treatment

表4 内镜治疗与常规内科药物治疗的经济效益比较（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

表4 内镜治疗与常规内科药物治疗的经济效益比较（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05项目平均止血时间（d）平均住院时间（d）平均住院费用（元）内镜组（n=53）2.1±0.7 5.6±0.9 5 460.8±152.3对照组（n=53）6.7±1.2 9.7±1.7 6 907.5±256.1 t值24.11 15.52 35.35

3 讨论

十二指肠球部及球后溃疡的常见并发症是消化道出血[5]。治疗十二指肠球部及球后溃疡伴出血的传统内科主要药物是质子泵抑制剂[6]，但对于动脉血管破裂所致出血的治疗效果通常较差[7]。近年来，随着内镜技术的发展及完善，内镜下止血已成为一个重要的治疗手段。因此目前推荐大多数急性上消化道出血患者入院24 h内可行急诊内镜止血[8]。目前对于非静脉曲张消化道出血的内镜治疗方法主要包括以下三方面[9]：①药物注射或喷洒（包括肾上腺素冰盐水、硬化剂或组织胶治疗、无水乙醇等）；②热凝固（包括射频、电凝止血钳、激光、APC氩气凝固术等）；③机械止血（包括金属钛夹、尼龙皮圈套扎术、OTSC蝴蝶夹等）。由于十二指肠球部及球后溃疡出血的病灶特点不同，因此选择不同的止血方法。对有血管暴露合并少量活动性出血或凝血块的患者通常给予肾上腺素冰盐水等药物注射或局部喷洒治疗，局部注射治疗欠佳或仍有活动性渗血者可给予氩气离固术、电凝止血钳治疗，而对于动脉喷射样出血者可采用钛夹止血治疗。

本研究中，我们采用胃镜下多种止血方式联合内科药物治疗十二指肠溃疡合并出血，并与单纯内科药物治疗比较止血效果。而研究结果表明，内镜组成功止血病例占94.3%，而对照组中成功止血仅占62.3%；内镜组再次出血率15.1%，而对照组再次出血率34.0%。此外，内镜组在平均止血时间、平均住院时间及平均花费均低于对照组。从中可以看出内镜治疗极大提高了止血的成功率，降低了再次出血率，因此，对溃疡分级为For restⅠ级及Ⅱa级的患者行内镜下止血治疗，较单纯药物治疗更为有效[10]。其次，内镜组极大地缩短了止血时间，从而减少了患者的住院时间，降低了患者的平均住院费用。但是胃镜下治疗十二指肠球部及球后溃疡出血仍有局限性，最终仍有10例患者转为外科手术治疗（内镜组2例，对照组8例），且胃镜下行止血治疗后并不能降低手术率。溃疡性出血内镜传统治疗效果欠佳，甚至治疗后仍然再次出血的原因及难点主要包括以下几方面：①出血位置刁钻，内镜及附件难以到达[11]。②溃疡周围组织纤维化，瘢痕形成，钛夹夹闭困难[12-13]。③血管残端深陷于溃疡凹陷处，药物注射，钛夹及热探头难以有效处理到出血血管[14]。因此对于部分内镜下止血困难者，外科手术治疗仍是一种有效的止血手段。

综上所述，对于十二指肠球部及球后溃疡出血患者，予以内镜下多种止血手段进行早期干预，其止血效果明显优于常规内科药物治疗，并具有显著的经济效益。因此，胃镜下多种止血方法联合治疗十二指肠球部及球后溃疡合并出血的患者，是一种有效、安全、经济的止血手段，值得进一步推广和应用。

[1] Barkun AN,BardouM,Kuipers EJ,et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gast rointestinal bleeding[J].Ann In ternMed,2010,152(2):101-113.

[2] Tang RS,Wu JC.Managing peptic ulcer and gast roesophageal ref lux disease in elder ly Chinese patients--focus on esomeprazole[J].Cl in Interv Aging,2013,8:1433-1443.

[3]Kapoor BS,Berscheid B,Saddekni S.Supraduodenal branch of the lef t hepatic ar tery:a rare cause of bleeding duodenal ulcer[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(4):89-91.

[4] 贾淑娟,冯晓宏,王治兰,等.内镜下金属钛夹联合注射肾上腺素治疗消化性溃疡出血的疗效分析[J].中国内镜杂志,2015,12(21):1278-1280.

[5] 王海燕,顿晓熠,柏愚,等.中国上消化道出血的临床流行病学分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(2):83-86.

[6] Puri P,Jha A.Proton pump inhibitors and bleeding ulcers[J].Nat l Med J India,2015,28(2):79-80.

[7] Minakari M,Badihian S,Jalalpour P,et al.Etiology andoutcome in patients with upper gastrointestinal bleeding:Study on4747 patients in the cent ral region of Iran[J].J Gast roenterol Hepatol,2016,32(4):789-796.

[8] Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleedin-g f rom a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937．

[9] Taghavi SA,Soleimani SM,Hosseini-Asl SM,et al.Adrenal ineinjection plus hemocl ips for treating high-risk bleeding peptic ulcer:a prospective,randomized t rial[J].Can J Gastroenterol,2009,23(10):699-704.

[10]Grif f iths EA,McDonald CR,Bryant RV,et al.Ret rospective analysis of surgery and t rans-ar terial embolization for major non-variceal upper gast rointestinal bleeding[J].ANZ J Surg,2016,86(5):381-385.

[11]Hu ML,Wu KL,Chiu KW,et al.Predictors of rebleeding af terinitial hemostasis with epinephrine injection in high-risk ulcers[J].Wor ld J Gastroenterol,2010,16(43):5490-5495.

[12]D Kim,CI Kwon,J Chung,et al.Endoscopic hemo-stasis with mul tiple hemocl ips and an endoloop foruncont rol led pe-ptic ulcer bleeding[J]. Endoscopy,2011(43):3-4.

[13]Lu M,Sun G,Zhang XL,et al.Risk Factors Associated with Mortality and Increased Drug Costs in Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Hepatogast roenter-ology,2015,62(140):907-912.

[14]Biecker E.Diagnosis and therapy of non-variceal upper gast rointestin-al bleeding[J].Wor ld J Gast rointest Pharmacol Ther,2015,6(4):172-182.