肱骨远端复杂AO-B3型骨折的内固定治疗

洪新杰，茹江英，周启荣，杨岚清，曹烈虎，苏佳灿，潘思华，陈晓，胡方勇，纪方，牛云飞*

(1.第二军医大学附属长海医院创伤骨科，上海 200433；2.扬州大学附属医院，扬州市第一人民医院创伤骨科，江苏 扬州 225009；3.江苏省武警江苏省总队医院急诊科，江苏 扬州 225003)

肱骨远端冠状面骨折是一种罕见的损伤，发生率为肘关节骨折的0.5%～1.0%[1]。其损伤机制一般为肘关节伸直位跌倒，桡骨头直接暴力撞击肱骨远端冠状面导致，或肘关节后外侧旋转半脱位复位时桡骨头撞击肱骨小头时导致骨折[2]。这种类型骨折关节面骨块完全处于关节内，大部分伴有骨块移位，非手术治疗常导致畸形愈合、骨不连和关节僵硬等一系并发症。AO分型[3]中的肱骨远端冠状面骨折归为B3型骨折，其中B3-1型为肱骨小头骨折，B3-2型为肱骨滑车骨折，B3-3型为肱骨小头和滑车骨折。对于B3-3型骨折来讲，关节面常严重粉碎，骨块不规则，固定不稳定，易出现骨折端移位、坏死吸收等并发症，治疗极为棘手。本研究回顾性分析了26例肱骨远端复杂AO-B3-3型骨折的手术疗效及功能评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2017年1月三个创伤中心收治的肱骨远端复杂AO-B3-3型骨折患者26例，其中男9例，女17例；患者年龄19～75岁，平均43.6岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤7例，摔伤5例，运动伤4例。左侧16例，右侧10例。所有患者均采用简单的X线评估，再进行三维CT确定骨折分型，本组均为AO-B3-3型骨折，其中3例合并同侧上肢其他部位骨折。本组手术采用肱骨远端后外侧入路18例，鹰嘴截骨入路8例。骨折块较大，单纯采用Herbert螺钉固定，共14例；骨块小、薄、粉碎病例采用Herbert螺钉结合克氏针固定，共5例；骨块延伸至肱骨外髁，则使用Herbert螺钉结合肱骨远端外侧解剖钢板固定，共7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 肱骨远端后外侧入路 全麻或臂丛麻醉后，常规无菌铺单，上消毒气囊止血带。作肱骨远端后外侧跨桡骨头和肱桡关节的弧形切口，逐层切开，显露肱骨外上髁，在肱骨髁前方肱肌附着处骨膜下剥离，切开前方关节囊，显露肱骨小头及滑车骨折块，合并肱骨外髁骨折时剥离肱三头肌及伸肌止点，打开外侧肌间隙，沿伸肌总腱肌纤维走向锐性分离，伸肌止点部分剥离显露肱骨小头，肘关节内翻，显露肱骨小头及滑车关节面，探查骨折，取出血凝块、粉碎的软骨及骨组织。解剖复位肱骨小头及滑车关节面大骨块，打入导针，透视确定导针长度及方向后，拧入2～4枚Herbert螺钉，骨块太小无法使用空心针固定时采用1.0克氏针固定，齐关节面剪断，复位肱骨外侧髁，微形解剖钢板固定。透视无误后缝合伸肌腱止点，放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 尺骨鹰嘴截骨入路 取肘后正中“S”形切口约10 cm，弧形绕过鹰嘴，逐层切开，钝性分离肱三头肌内外侧肌间隙，于尺骨鹰嘴下方约3 cm做“V”形截骨，将尺骨鹰嘴及肱三头肌肌腱向肱骨近端翻转，巾钳临时固定。探查骨折端，根据骨折类型采用Herbert螺钉、克氏针和钢板进行内固定。透视复位满意后，将截断的尺骨鹰嘴复位并固定在尺骨上，经尺骨鹰嘴平行于尺骨方打入2枚克氏针，钢丝带予以捆扎。被动屈伸活动肘关节活动度可，无摩擦感。放松止血带，置入引流管，冲洗后逐层缝合伤口。

洪新杰，茹江英，周启荣，等.肱骨远端复杂AO-B3型骨折的内固定治疗[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：166-168.

1.3 术后处理 术后24 h内应用抗生素预防感染，保持屈肘90°、前臂中立位悬挂制动。引流管于24～48 h后拔出。术后早期采用帕瑞昔布控制疼痛，48 h内鼓励早期间断肘关节缓慢伸屈功能锻炼。依据骨折复位和愈合情况可于3～4周解除制动，每2周门诊复查调整康复治疗方式，在专业康复师指导下渐进主动伸屈肘关节功能锻炼。

2 结 果

本组26例患者均获得随访，随访时间为1.5～5.5年，平均2.6年。随访结束时肘关节活动度屈曲为(132.0±16.5)°，伸展为(5.0±9.0)°，旋前角度为(85.5±7.2)°，旋后角度为(70.2±5.8)°。Mayo评分平均为(94.3±3.0)分。VAS评分为(8.2±1.6)分。1例患者出现植入物固定失败，行二次手术更换无头螺钉；5例术后2个月出现肘关节僵硬，通过术后积极功能锻炼后恢复正常；其余20例患者无感染和血管、神经损伤，无异位骨化发生，骨折全部愈合。

典型病例为一62岁女性患者，摔伤致肘关节疼痛，活动受限5 d入院，入院时一般情况可，精神较差。经X线片和三维CT确定骨折分型为AO-B3-3型。入院后第3天采用鹰嘴截骨入路行骨折切开复位内固定术，术后疼痛明显缓解，48 h后能间断肘关节缓慢伸屈功能锻炼。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前肘关节X线片示肱骨小头AO-B3-3型骨折 图2 术前肘关节三维重建示肱骨小头AO-B3-3型骨折 图3 术后1年肘关节X线片示内固定复位满意

3 讨 论

肱骨远端AO-B3-3型骨折是一种复杂的关节面损伤，发生率低，关节面损伤严重，处理不当易出现并发症。肘关节僵硬是术后最常见的并发症，对患者的屈伸功能影响较大。骨折畸形愈合、异位骨化、肱骨小头缺血性坏死以及内固定失败也见于报道[4]。患者年龄分布有两个特征，主要为19岁以下和60岁以上，其中青年人以男性为主，老年人女性居多[5]，这与年轻人高能量损伤和老年患者骨质疏松后骨脆性增加[4]有关。其损伤机制一般为肘关节伸直位跌倒，桡骨头直接暴力撞击肱骨远端关节面导致，或肘关节后外侧旋转半脱位复位时桡骨头撞击关节面导致骨折[2]。骨折线常位于冠状面，累及肱骨小头或滑车。

切开复位内固定治疗此类骨折临床上已形成统一的共识，但手术入路的选择尚存争议[6]，有报道[7]认为不同的手术入路不影响术后的功能恢复。外侧入路是传统、经典的手术入路，对前后方骨折都有兼顾。Mighell等[8]认为该手术入路外侧显露范围不超过肱肌外缘，远端不超过桡骨头，导致滑车桡侧部分显露不足，对涉及滑车骨折患者无法更好处理。该入路需大量剥离伸肌止点，易造成肘关节不稳等术后并发症。本组手术采用肱骨远端后外侧入路共18例，术中均对前臂伸肌止点进行了重建，术后4例出现肘关节僵硬，经功能锻炼后恢复，1例内固定松动、骨块移位，行二次手术内固定后骨折愈合。对于涉及内上髁及滑车的严重粉碎性肱骨远端骨折，鹰嘴截骨入路对关节面尺侧有较好的显露。该入路适用于双柱粉碎性骨折及滑车后部关节面骨折为主的复位内固定手术，对于前方关节面的骨折略显困难。有报道[9]认为该入路创伤较大，且存在人为截骨，易造成鹰嘴骨折延迟愈合、骨不连等并发症。本组手术采用鹰嘴截骨入路8例，术后1例出现肘关节僵硬，经功能锻炼后恢复，未出现尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连。

有多篇文献报道肱骨远端复杂AO-B3型骨折的患者采用切开复位Herbert螺钉内固定取得了较好的临床效果[6，8，10]。Singh等[6]使用Herbert螺钉治疗了14例肱骨小头骨折，无术中或术后并发症发生，平均随访58个月，肘关节的平均伸展为7.5°(0°～20°)，平均屈曲为132°(128°～135°)。Koslowsky等[11]认为克氏针操作简便，且能够在小骨块上提供加压固定作用。本组中对关节面骨块较大且完整的病例，单纯采用Herbert螺钉固定，共14例；骨块小、薄、粉碎比较严重时，采用Herbert螺钉结合克氏针固定，共5例；骨折块延伸至肱骨外髁时，则使用Herbert螺钉结合肱骨远端外侧解剖钢板固定，共7例。Kaiser等[12]报道采用钢板内固定能有效维持骨折解剖复位，减少骨折不愈合和骨不连的发生。

有文献报道[8]术中可采用从后侧到前侧的固定方式，我们认为对关节面骨块较薄时，此种方式固定不易稳定骨折块。本组对部分病例采用从前向后和从后向前结合的固定方式进行交锁固定，获得了可靠的固定效果。严重粉碎型紧贴关节面下方的骨折，空心钉无法固定时，采用1.0mm克氏针交叉固定，齐关节面剪断固定骨折块。Hirvensalo等[13]报道了可吸收针脚在肱骨小头骨折上的应用，结果发现患者解剖复位稳定，且长期随访具有良好的功能，其中1例出现无菌性滑膜炎。本组患者骨折块固定后未出现异位骨化，我们认为这可能与骨折固定后均对裸露的松质骨面采用了骨蜡封闭有关。

近年来，肱骨远端冠状面骨折的研究不断深入，对该类型的骨折有了新的认识。本组患者采用手术切开复位，应用Herbert螺钉、克氏针和钢板进行选择性固定，取得了较好的治疗效果。由于部分病例粉碎性骨折块间单纯采用Herbert螺钉和克氏针固定，固定强度可能无法满足早期功能锻炼的要求，这可能是部分病例肘关节僵硬的原因，在后期治疗中这可能是需要重点关注的问题。尽管内固定的材料日新月异，但复杂的肱骨远端冠状面骨折往往不是一种手术方式或者一种固定材料能解决的，因此，个体化手术方案、联合治疗是未来发展的方向。

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