聚丙烯人工补片在骨恶性肿瘤关节置换中的应用

麦麦提艾力·阿不力克木，王腾飞，陈江涛，艾克拜尔·尤努斯，田征，徐磊磊，王翀，宋兴华

(新疆医科大学第一附属医院骨科中心，新疆 乌鲁木齐 830054)

术后感染和假体不稳是人工假体置换术后常见并发症，相关文献报道，假体术后感染发生率：肩关节为2%，髋关节为1%～2%；假体不稳发生率：肩关节为0～22%，髋关节为0.3%～9%[1-5]。骨恶性肿瘤广泛切除并假体置换后，因假体周围软组织覆盖少，关节囊破坏后关节周围软组织附着困难、肌张力不易维持，使得肿瘤假体的术后感染及假体不稳发生率更高[6]。国内外已广泛使用聚丙烯人工补片用于关节囊、胸壁、腹壁及疝的修复并取得良好的效果。自2014年3月至2017年1月，我科在临床上探索并应用聚丙烯人工补片修复骨恶性肿瘤广泛切除后软组织缺损及关节假体置换后关节的稳定性和动力重建，取得了良好的临床效果，现报告如下。

麦麦提艾力·阿不力克木，王腾飞，陈江涛，等.聚丙烯人工补片在骨恶性肿瘤关节置换中的应用[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：162-165.

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，其中男7例，女5例；年龄5～74岁，平均42岁。肿瘤部位：肱骨近段4例，股骨近段8例。病理类型：转移癌7例，骨肉瘤3例，软骨肉瘤1例，尤文肉瘤1例。肺部高分辨CT均未发现明显肺转移，原发骨恶性肿瘤按Enneking外科分期术前治疗均有保肢指证而转移性癌均有外科治疗指证。术前患者关节功按美国骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能评价系统评定，良4例，可8例。患者均无患肢关节手术外伤史，无关节疾病史，无体内感染病灶。

1.2 术前化疗及手术方法 12例均行手术治疗，其中骨肉瘤和尤文肉瘤患者均常规术前化疗，方案分别为吡柔比星+顺铂+异环磷酰胺和长春地辛+吡柔比星+环磷酰胺/异环磷酰胺+依托泊苷，术后根据肿瘤坏死率调整辅助化疗方案。软骨肉瘤患者直接手术治疗，转移癌患者术后根据原发病综合治疗。肿瘤假体均根据肿瘤范围特制，已保证切缘。

手术根据不同部位选择合适的手术入路。肱骨近段采用Henrey切口(胸大肌三角肌间入路)并保留关节盂。肱骨近段按肿瘤广泛切除后，将聚丙烯人工补片沿关节盂与残留关节囊缝合，并远端包裹假体。若三角肌受累一并切除，将背阔肌转位代替三角肌，并远端缝合于聚丙烯人工补片三角肌止点相应位置。若三角肌保留，将其远端缝合于聚丙烯人工补片三角肌止点相应位置上。残留的胸大肌、肩胛下肌也与聚丙烯人工补片紧密缝合。股骨近端采用Simth-Petersen切口(髋关节前侧入路)并保留髋臼。股骨近段按肿瘤广泛切除后，将聚丙烯人工补片沿髋臼唇缘与残留关节囊缝合，并远端包裹假体。残留的肌肉于假体相应的位置与补片紧密缝合。术后伤口均负压引流，引流量少于20 mL予以拔出引流管。4例肩关节假体置换患者中2例行背阔肌代三角肌重建外展功能，术后给予外展90°外展功能位固定4周后开始行肩关节康复锻练。8例髋关节假体置换患者术后给予髋关节外展30°中立位的防旋鞋固定4周后下床活动。

2 结 果

12例患者手术均顺利，术后平均5d拔除术区引流管，伤口均Ⅰ期愈合，术后功能恢复良好，均无术后并发症，伤口渗液无明显增多。12例患者均获随访，随访时间6～20个月，平均10.5个月。随访期间均未见术区肿瘤复发，4例肩关节置换的患者术后肩关节外展达45°～70°，均未见脱位现象，8例髋关节置换患者髋关节屈曲达80°，均未出现关节脱位及关节不稳现象，术后3个月弃拐行走时，未出现明显疼痛及跛行。末次随访时按MSTS关节功能评价系统评定术后关节功能明显改善，良10例，可2例。肩关节及髋关节均稳定，肩关节外展达55°～80°，上举60°～80°，髋关节屈曲及外展功能稍受限，行走时未出现明显疼痛及跛行，能满足日常生活需求。

典型病例一为5岁女性患儿，2016年8月因“右侧肩部疼痛1个月加重15 d”为主诉入院，入院诊断右侧肱骨近端软骨肉瘤，行右侧肱骨近端瘤段切除+肿瘤假体重建术，术中应用补片修补关节囊及肌肉止点，术后无感染，关节功能活动良好，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为57岁男性患者，2014年5月因“发现左肺中央型肺癌5个月，右侧髋部疼痛2 d”为主诉入院，入院诊断右侧股骨近端转移癌，行右侧股骨近端瘤段切除+肿瘤假体重建术，术中应用补片修补关节囊及肌肉止点，术后无感染，关节功能活动良好，手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

3.1 修复材料的选择 众所周知，人工补片作为植入物，也有其置入适应证。国内外学者认为理想的手术补片材料应符合以下标准[7-11]：a)在组织液中不发生物理性质紊乱；b)有化学惰性；c)不引起炎症或异物反应；d)无致癌性；e)不引起表态反应和过敏；f)能够对抗机械变形；g)能够随意裁剪，制成所需形状；h)可消毒。现我们常常用到的补片有聚酯补片(涤纶补片)、聚丙烯补片及膨化聚四氟乙烯补片。其中聚酯补片是由对位二甲苯和对苯二酸合成，具有轻细柔软、强度大、作用持久、有适度弹性、可高温消毒、可随意裁剪而不留粗糙边缘、价格便宜等优点，缺点是抗感染能力差、炎症和异物反应较重。膨化聚四氟乙烯补片虽然最柔软，有更好的组织相容性、更大的强度和柔韧性，允许组织嵌入几乎没有黏附，但是因不能耐受感染和污染且价格昂贵，所以没能被广泛应用。我们在上述12例患者软组织修补中应用的聚丙烯补片材料孔径大于75 μm，而白细胞直径(9～15 μm)、巨噬细胞直径(16～20 μm)、成纤维细胞直径(75 μm)，均能通过补片孔，快速与周围组织形成纤维连接，降低局部感染风险，并且具有与组织愈合牢靠、较柔软、耐弯曲和折叠，可以高温消毒，可以随意裁剪而不留粗糙的边缘，术后不影响影像学检查等优点，广泛应用于软组织修复中。

图1 术前X线片示右侧肱骨近端弥漫性骨质破坏，骨膜三角及软组织内可见肿瘤骨 图2 术中补片包裹假体近端 图3 术后X线片示假体位置良好

图4 术前X线片示右侧股骨近端溶骨性骨质破坏 图5 术中补片包裹假体近端 图6 术后X线片示假体位置良好

3.2 骨恶性肿瘤关节置换中关节囊及软组织修复 随着保肢治疗的发展，许多四肢骨恶性肿瘤实施保肢的综合治疗。大部分骨与软组织肿瘤切除时需要一并切除肿瘤周围3～5 cm的正常组织获得安全切缘，从而使得关节囊遭到不同程度的切除。虽然多数肿瘤定制假体预留空隙供周围软组织附着，但是无法改善关节脱位和关节功能低下的问题。关节囊的修复及关节周围残留的肌肉组织的动力重建往往不能满意，导致术后关节不稳定，功能不理想[12-15]。聚丙烯人工补片在关节囊修复的同时，还提供肌肉残端，达到软组织附着肿瘤假体，减少因肿瘤切除范围所致的动力损失，从而达到关节周围软组织生物力学结构的平衡，稳定关节。我们的体会是，股骨近段及肱骨近段肿瘤切除后，因部分关节囊一并切除，假体近段缺乏稳定支点，向上脱位可能性增大，将聚丙烯人工补片包裹肿瘤假体近段，并将残留关节囊及肌肉重建于聚丙烯人工补片上。聚丙烯人工补片修补对关节置换术后关节稳定性的影响已得到证实[16-17]，陈勇等[6]报道35例应用补片修复肿瘤关节假体置换(包括10例肩关节，18例髋关节，7例膝关节)后的关节囊和软组织，术后平均随访22个月，全部患者临床效果满意。Tsai等[18]对204例髋关节置换术进行对比发现，行关节囊修复的髋关节置换(62例)的关节脱位率为0，未行修复的(142例)关节脱位率为6.38%。聚丙烯人工补片修复关节囊及软组织后，在短期内大量纤维组织生长于人工补片上使其纤维化，为肌肉提供止点的同时也可以达到关节囊的重建[19]。聚丙烯人工补片在关节置换中既能修复关节囊又能为肌肉提供止点，在保证软组织覆盖假体的同时尽可能挽救因肿瘤扩大切除所致的动力损失，达到关节周围生物力学平衡，进一步增强关节的稳定性。值得注意的是，因聚丙烯人工补片弹性有限，包绕关节时，过紧会限制关节活动而过松会引起脱位，因此术中活动关节并检查调整补片张力是很重要的[20]。我们的经验是：a)在修补肱骨近段肿瘤假体关节囊时，不必要过度追求上举及后伸活动度，以免引起关节囊前、内及下方过度松弛。将补片与关节囊在关节盂附着点上用不可吸收缝线缝合，对于残留的肌肉组织，尽可能恢复至解剖走形；b)在修补股骨近段肿瘤假体关节囊时，不必要过度追求屈曲和外展活动度，以免引起内侧及后侧过度松弛。将补片与关节囊在髋臼附着点上用不可吸收缝线缝合，对于残留的肌肉组织，尽可能恢复至解剖走形。在本组12例行肿瘤假体置换患者中，无一例出现假体关节脱位。

综上所述，聚丙烯人工补片在骨恶性肿瘤广泛切除后可有效防止因肿瘤充分切除后引起的软组织缺损，为周围肌肉提供肌肉附着点及加强关节稳定性等方面起积极作用，并且不增加感染率，近期疗效满意，有待积累病例数，进一步验证其远期疗效。

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