一期后路病灶清除、椎间植骨治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎

贺欣，张嘉男，刘继军，王文涛，孟羿彬，黄云飞，王欣文，吴起宁，郝定均

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科腰椎病区，陕西 西安 710054)

布氏杆菌病是一种由布氏杆菌感染引起的具有人畜共患特点的变态反应性疾病。布氏杆菌是通过人类摄入动物制品或与受感染的动物直接接触感染的，特别是原料奶和奶制品[1-2]。人类感染后布氏杆菌可侵犯全身多器官，以骨关节受累最常见[3]。脊柱受累引起的脊柱炎多发于腰椎，尤其是腰骶部，其中L4椎体发病率最高[4-5]。因为腰骶段椎管较大及马尾神经的活动性较大，布氏杆菌性脊柱炎引起的神经功能损伤较少见，所以多进行保守治疗。但是如果出现神经症状或发现有脓肿，系统保守治疗后存在持续发热和/或局部严重疼痛无明显缓解及腰椎失稳等，主张采取手术治疗[6]。手术治疗可以有效缩短病程，促进布氏杆菌性脊柱炎的痊愈。但是目前对于该病的手术治疗方法还存在争议。

*本文通讯作者：郝定均

贺欣，张嘉男，刘继军，等.一期后路病灶清除、椎间植骨治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：108-111.

2011年1月至2013年6月在我院行单纯后路病灶清除、椎间植骨融合内固定治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎16例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断标准[3]：a)标准布氏杆菌凝集法滴度大于1︰160；b)腰椎X线、CT及MRI检查示脊柱炎性改变；c)病理学检查示非结核性肉芽组织。手术纳入标准[7]：a)符合上述诊断标准；b)强力霉素及利福平治疗6周[8]后顽固性腰背痛无缓解和/或持续存在波浪热；c)感染椎间盘遭到明显破坏；d)椎旁脓肿；e)腰椎失稳；f)局部存在神经压迫并有神经症状。2010年1月至2014年1月收入我科且符合手术指证的共16例患者纳入本次回顾性研究，男性10例，女性6例；年龄19～66岁，平均(40.6±15.0)岁。感染节段分布：L12例，L36例，L45例，L53例。

所有患者均行术前疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分，为(6.60±0.89)分。术前Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分，为(77±4)分。术前行红细胞沉降率检查，为(42±8)mm/h。13例患者系统保守治疗至少一个疗程后仍存在持续发热。

1.2 术前准备 入院后完成手术相关检查，因所有手术患者均进行了至少一个疗程的保守治疗，故只对患者身体功能进行评估，身体状况能耐受手术后即实施手术。

1.3 手术方法 采用全麻下气管插管，取俯卧位。作腰椎后正中切口，显露病变椎体及其上、下各1个正常椎体。于感染节段的椎体植入4枚短钉(3.0 cm或3.5 cm长度)，感染节段上、下各一个椎体植入椎弓根螺钉。对于L5S1感染的病例，于L4、L5及S1植入椎弓根螺钉6枚。术中C型臂透视，确定椎弓根螺钉位置满意后，适当撑开病变椎间隙后安装连接棒及顶丝。咬除病椎棘突，枪钳咬除受累椎间隙对应椎板和部分关节突关节，仔细分离出硬膜及上、下神经根。适当牵拉保护硬膜囊及神经根，显露病变椎间隙，由双侧后方入路清理椎间病灶，彻底刮除病变椎间隙及上、下椎体的坏死骨。待彻底清除病灶后，双氧水及0.9% NaCl彻底冲洗椎间隙。根据病椎椎间隙的缺损大小，自患者髂骨取下2块三面皮质似Cage形态的自体骨，于双侧植入，加压钛棒后锁紧顶丝，明胶海绵覆盖硬膜囊。双侧病椎关节突制作植骨床，用碎骨块充分植骨。C型臂透视，确定植骨满意后安装横联，单侧放置引流管后缝合伤口。

1.4 术后处理 术后患者继续使用盐酸多西环素、利福平及护肝药3个月。引流量小于20 mL/24 h后给予拔除引流管，引流管拔除2 d后可佩戴支具下床活动。术后10 d再次给予VAS评分及X线片、CT检查。

1.5 随访方法 于终末随访时，给予患者VAS评分、ODI评分及X线片、CT检查，给予红细胞沉降率及标准布氏杆菌凝集法检查，观察随访时布氏杆菌治疗情况、内固定及植骨融合情况。

2 结 果

本组所有病例术后病理检查回报均提示布氏杆菌性脊柱炎。本组病例手术时间100～140 min，平均(122±15)min，术中出血量300～650 mL，平均(482±118)mL。术后1例出现伤口脂肪液化，积极处理后伤口顺利愈合。随访时间为12～47个月，平均(28±11)个月，无死亡及出现神经症状的病例。VAS评分术前平均(6.60±0.89)分，术后10 d平均(2.40±0.63)分，末次随访时平均(1.70±0.38)分。术后10 d与末次随访VAS评分均较术前明显好转，差异具有统计学意义(P<0.05)。术前ODI评分67～86分，平均(75±6)分，终末随访ODI评分5～13分，平均(9±2)分，较术前明显减少(P<0.05)。术后10 d 13例有持续发热的患者均未再出现发热症状。至终末随访时红细胞沉降率及标准布氏杆菌凝集法检查均未显示异常，获得临床治愈，未发现内固定的断裂或松动，且16例患者均获得骨性融合。

典型病例为一19岁男性患者，以“腰背痛6个月余，加重伴活动受限1个月”为主诉来我院就诊，患者自诉有长期牛羊接触史，发病至今偶有短期不明原因发热，MRI及CT检查示L4～5椎间隙及椎体破坏明显。血常规示白细胞计数无异常，淋巴细胞增多，红细胞沉降率为120 mm/h，标准布氏杆菌凝集法检查结果为阳性。诊断为腰椎布氏杆菌性脊柱炎。给予盐酸多西环素、利福平规范抗布氏杆菌治疗6周。复查红细胞沉降率为56 mm/h，但患者自诉腰背部疼痛无明显缓解(VAS评分7分，ODI为76%)，遂于我科给予一期后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术。手术顺利，术后患者恢复良好(术后10 d VAS评分3分)，出院后继续使用盐酸多西环素、利福平及护肝药至少3个月，并嘱患者定期复查红细胞沉降率及肝功。术后9个月随访时红细胞沉降率及标准布氏杆菌凝集法检查均未显示异常，末次随访(术后24个月)CT示椎间植骨融合，腰背痛基本消失(VAS评分1分，ODI为5%)。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前MRI示L4～5椎体骨髓水肿，椎间隙破坏，椎管无明显受压 图2 术前CT示病椎大小不等的骨质破坏

图3 术前X线片示L4～5椎间隙变窄

图4 术后X线片见内固定位置满意，椎间隙高度恢复良好

图5 末次随访侧位X线片及CT冠状位片示植骨融合

3 讨 论

布氏杆菌性脊柱炎首选的治疗方法是长期、足量、多种抗生素联合治疗，多数患者经过严格的药物治疗即可获得临床治愈[9-10]。但如果经过系统的药物治疗仍无法缓解剧烈腰背痛、持续存在发热、合并神经受压症状及存在较大的椎旁脓肿、脊柱失稳等情况时，则需积极手术治疗[11-13]。通过积极地外科干预，可以达到病灶清除、促进患者正常生理状态的恢复、减轻顽固的局部疼痛同时达到恢复稳定性、恢复正常生理曲度的目的[14]。

治疗布氏杆菌性脊柱炎的常用手术方法为一期前后路联合手术。该方法通过前路清除坏死病灶、显露椎旁脓肿彻底排脓后椎间植骨，又由后路植入椎弓根螺钉内固定获得即时的稳定性。张国军等[15]观察了15例行一期前后路联合手术治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的患者，经过平均15个月随访，所有患者均获得临床治愈。杨新明等[14]采用前后路联合的方法对70例布氏杆菌性脊柱炎的患者进行治疗，随访时间14～38个月，平均25个月，终末随访时均获得痊愈及骨性愈合。但是该术式存在创伤大、难度较高、出血多，且术中需要变换体位等缺点[16]。单纯前路病灶清除术因为手术并发症较多，前路可能造成布氏杆菌胸、腹腔的播散，且内固定对后凸畸形的矫正效果较差，所以该术式较常应用于颈椎布氏杆菌感染的病例[17]。布氏杆菌性脊柱炎需要手术的患者往往病程较长，多数患者消瘦、抵抗力低下，因此对一期前后路联合手术的耐受性差，围手术期相关并发症发生率较高，不利于患者的术后恢复。崔旭等[18]采用后路经椎旁肌间隙腰椎间空入路手术治疗脊柱结核及布氏杆菌性脊柱炎35例，所有患者在末次随访时均获得临床治愈。但是该术式因为入路的局限性，难以彻底清除病灶，也难以向椎间隙植入合适大小的植骨块，并且因为髂骨的遮挡，使该方法不适用于病变位于L5S1的病例。

因为前后路联合、单纯前路的局限性及缺点以及单纯后路治疗椎间隙各种感染在临床治疗中逐渐应用[19-20]，笔者采用单纯后路病灶清除、椎间植骨融合内固定的手术方法治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎。仅从后路以病变椎间隙为中心作正中切口，即可达到从双侧彻底清除坏死椎间盘和坏死骨、稳定脊柱及椎间植骨的目的，避免了腹腔的继发感染。因为腰椎马尾神经对轻度牵拉的耐受性较强，从后外侧可以向前柱植入大块坚实的三面皮质髂骨，加上具有三柱固定性的椎弓根钉棒系统，患者术后可以早期下地，降低了卧床相关并发症的风险，有利于术后的早期康复。因为需手术治疗的布氏杆菌性脊柱炎往往病椎骨质破坏较严重，影响了内固定把持力，为防止内固定的松动及失败，所以均采用病椎短钉结合邻椎长节段内固定。本组16例患者在均术后1周内在支具保护下下地活动，术后10 d局部症状明显缓解，末次随访并未发现内固定断裂或松动移位，且均获得了临床治愈及植骨融合，说明该术式对腰椎布氏杆菌性脊柱炎具有有效性。

该手术方法难度要求较低，手术时间短，手术创伤较前后路联合手术小，与前路手术相比，该术式远离前路大血管，手术风险相对较低。本组病例术中及围手术期无死亡及脊髓损伤的情况，未发生脑脊液漏及手术的相关并发症，仅1例伤口出现脂肪液化，经过规范伤口换药最终顺利愈合。后路椎弓根螺钉内固定坚固可靠，不仅可以恢复受累节段的稳定性，而且可以恢复腰椎生理曲度，降低邻近节段退变的风险。部分学者质疑后路手术会导致布氏杆菌向后方转移，引起新的感染灶。笔者认为该问题的关键在于：a)术中病灶应彻底清除干净；b)涉及椎管内操作时尽量避免硬脊膜的损伤；c)术后规范的抗布氏杆菌治疗；d)术后积极的营养支持对疾病的恢复起着至关重要的作用。本组病例在末次随访时并未发现病灶向后转移或者窦道形成，充分说明了后路手术会引起布氏杆菌向后方转移更多的是理论上的可能与担心。以上结果表明了该术式的安全性。

本研究表明在严格把握手术指证的基础上，为临床治疗该病提供了一种较好的选择。但是，因为本组病例数较少，且随访时间较短，尚需要进一步前瞻性、大样本量、长期随访的临床研究。

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