我国医养结合事业发展困境及其化解对策

郑先平，巩奕彤，刘 雅，王 力

(江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004)

人口老龄化是新时期我国社会经济发展面临的重大挑战之一。2017年8月，民政部发布的《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年底全国60岁及以上人口2.3亿人，占总人口的16.7%，比2015年增加886万人，增长4.0%；65岁及以上人口1.5亿人，占10.8%，比2015年增加617万人，增长4.2%。预计到2030年，我国60岁及以上老年人口占比将达到25%，65岁及以上老年人口占比将达20.2%。现阶段，在全国老龄人口规模不断增大、速度不断加快的同时，老龄人口失能形势也日趋严峻。国家卫生计生委2016年10月公布的《2013年第五次国家卫生服务调查分析报告》结果表明，65岁以上老年人口慢性病患病率高达78.4%，较2008年提高了13.9个百分点，老年人口患病致残率是全人群的5倍以上。因疾病、意外及衰老导致生活自理能力丧失的老年人口数量的持续增加，需要专业长期照护的老年人数日益增多，为“医养结合”的建立和发展提出了现实的需求及要求。

医养结合，又称医养融合，是指将医疗卫生服务与养老服务相融合，向老龄人口提供综合、系统和便捷的服务。医养结合不是只强调医疗服务的重要性，也非片面强调养老服务的重要性[1]，而是通过充分整合现有的医疗服务和养老服务资源，向老龄人口尤其是患病、失能半失能的老龄人口提供精神慰藉、生活照顾、专业护理、医疗康复和临终关怀等综合性、全周期、一体化的服务过程。正是由于注重医疗服务与养老服务的融合，所以医养结合也通常被理解为是一种有病治病、无病疗养，医疗和养老有机结合的新型养老模式[2]。本文对我国医养结合事业的发展现状、存在问题进行梳理，并提出相应的对策建议，以期为医养结合事业的持续发展提供参考。

1 我国医养结合模式现状

1.1 我国医养结合模式探索

医养结合并不算是一个全新的事物，本质上是对传统养老服务概念的延伸和拓展[3]。早在上个世纪80年代后期我国就已经有一些城市开始探索医养结合模式。1987年，湖南省长沙市第一社会福利院与长沙市老年科协、老年协会联合老年康复医院创办长沙老年康复医院[4]，在老年生活照顾功能的基础上拓展医疗保健及康复服务功能。2003年6月，青岛市红十字老年护理院设立，成为当时最早开始探索基于老年人临终关怀为主要服务内容的机构，开创了“医疗+养老”的服务模式。2005年，有学者从学术视角提出医养结合的概念，并认为“医养结合，持续照顾”是我国应对人口老龄化的有效途径[5]。2006年5月，青岛市原劳动和社会保障局出台《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》，正式将老年医疗护理业务纳入基本医疗保险社区管理，成为我国较早出台政策鼓励全地区推行医养结合模式的城市。同期，全国“爱心护理工程”第一次试点工作会议在北京召开，会议上首次提出“爱心护理工程”体现了“医养结合”的理念[6]。

1.2 我国医养结合事业发展

新时期，随着老年人口对医养结合型服务需求的日益增加，中央政府在地方政府探索和实践经验的基础上，开始全面推进医养结合事业发展，以积极应对人口老龄化问题。2013年9月，国务院先后发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)和《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)，首次明确提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式，并将发展医疗服务和健康养老服务作为健康服务业发展的重点任务。2015年11月，国务院办公厅转发卫生计生委等9部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》(国办发〔2015〕84 号)，进一步明确支持和鼓励医疗机构与养老服务融合发展，并制定了发展的时间表和路线图，这标志着我国医养结合进入深化发展阶段[3]。

目前，除长沙、青岛等城市外，许多城市或地区也结合各自实际情况，大力推进医养结合服务模式的发展，创新了医养结合模式，也积累了许多宝贵的实践经验。如北京丰台的“医养融合”“以养办医”及“医养共办”模式，上海市的“社区卫生服务机构主导”“养老机构内置医疗机构”等形式[7]。2016年6月，国家卫生计生委办公厅和民政部办公厅联合发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕644号)，在25个省、直辖市或自治区遴选了50个市(区)作为第一批国家级医养结合试点单位。同年9月，两部委又联合下发《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》(国卫办家庭函〔2016〕1004号)，增加北京市朝阳区等40个市(区)作为第二批国家级试点单位。至此，我国已有30个省、直辖市或自治区90个市(区)加入到医养结合模式建设和推进工作中来。另外，全国31个省、直辖市、自治区均已出台加快当地养老服务业发展的实施意见，北京、天津、上海、浙江等地还制定了养老服务专项性法规。

2 我国医养结合模式发展面临的主要困境

2.1 专业人才短缺

人才是医养结合事业发展的基础和根本，而专业人才不足也是当前医养结合模式推进过程中面临的主要困境之一。医养结合专业人才短缺主要体现在三个方面。①专业照护服务人才短缺。目前全国有需要专业照护的失能、半失能老人约4063万人[8]，其中需要全日制护理服务的约有1200万人，需要专业护理服务人员约110万。而目前全国在养老机构提供护理服务的注册护士不足1万人，专业照护服务人才存在绝对数量的不足。②照护人员服务水平有限。根据调研结果显示，现有照护服务工作人员总体年龄偏大、文化程度偏低，仅能提供日常生活照料服务，缺少必要的医疗护理能力，无法满足老年人口医养结合服务需求。③专业照护人才培养体系的缺位。目前，我国康复、护理等专业人才培养主要基于满足临床医疗需求，而缺少针对满足老年人口医养结合服务需求的人才培养体系和制度，即使已有少数院校开设了老年服务与管理、老年护理等相关专业，但是由于家人和社会对老年照护工作缺乏正确的认识，加上照顾老年人工作责任大、待遇低，致使专业人才毕业后流失率高。

2.2 体制运行不畅

医疗服务与养老服务的融合牵涉到方方面面，按照当前相关行政部门的职能划分，主要涉及主管医疗卫生机构的卫生部门，主管一般养老机构的民政部门，负责医疗费用补偿的人社部门，负责财政补助划拨的财政部门以及负责资金运营的全国社会保险基金理事会和负责运营监管的金融部门等。虽然各部门都有相对确定的职责与分工，但在医养结合服务中仍存在着部分职能交叉和重叠的情况[9]。例如，老年人口的医疗照护的提供及费用补偿问题，既涉及卫生部门、民政部门，还涉及人社等部门，从而形成“多头管理”的局面。而在需要明确最终的责任主体并承担相应补偿责任等情况时，出于自身利益考虑，部门之间又经常出现互相推诿的现象[10]。职责划分和权利归属的不明晰，再加上缺少协调部门之间权责利关系的管理制度，导致医养结合模式运行管理体制不顺，增加了制度运行成本，降低了运行效率，阻碍医养结合事业发展。

2.3 规范标准缺失

现阶段，我国传统的、单纯的养老服务发展已相对成熟。另外，从医疗服务制度建设角度来看，也已经建立起了较为完善的体系和制度规范。但是，就“医”与“养”二者结合的角度来看，目前医养结合服务领域相关规范和标准建设方面尚显滞后。首先，缺少稳定的资金筹集、运营管理规范和完善的费用支付和待遇补偿管理制度，难以有效保障医养结合事业持续运行，同时存在骗补骗赔的风险隐患。其次，缺少统一的健康风险评估工具和清晰明确的评估体系，无法对老年人口身体状况进行全面评估，从而无法准确把握老年人口医养结合服务内容和服务水平，造成供需之间脱节。第三，缺少科学合理、全面细致的医养结合服务指引，以及医养结合服务规范和考评标准缺失，容易导致照护服务质量参差不齐，不能真正满足老年人口医养结合服务需求。

2.4 异地养老待遇转接受阻

近年来，随着社会经济的快速发展和交通便利化程度的提高，以候鸟迁徙养老和旅游养老为代表的异地养老模式日益盛行。异地养老，一般是指老年人口离开户籍所在地或常住地，去往外地养老的一种新兴养老模式。异地养老主要有旅游观光型、候鸟安居型、度假疗养型、子女随迁型等多种形式。异地养老已经成为我国养老产业和健康旅游业的重要发展内容。但是，由于异地养老可能出现跨统筹区的情况，而我国目前养老、医疗等社会保障待遇多以市(县)统筹区为单位进行管理，因此相关待遇存在转移接续的难题。虽然，目前已经基本解决了离退休人员省内异地就医结算问题，并正在着手解决跨省异地就医结算问题，但其他养老服务待遇，如日常照护费用补助等，仍然存在无法转接的难题。异地养老人口相关待遇转移接续制度的不完善性，不仅导致老年人口异地养老经济压力增大，还可能导致照护服务连续性被打断，影响老年人口生活质量。

3 化解我国医养结合模式发展困境的思考

3.1 多措并举，加快形成完善的专业人才培养体系

首先，要尽快建立起针对在职养老护理人员的继续教育和培训体系，加大提高现有养老护理人员的医疗护理的能力和水平，缓解医养结合模式推进过程中“无人可用”的尴尬局面。其次，要鼓励医学类高校充分借助健康中国建设的大好形势，积极开设医养结合型老年照护和服务管理专业，加快课程体系设置、教材编写和师资队伍建设，建立起稳定、持续、高层次的医养结合服务人才培养体系，加快对老年医学、护理、康复等紧缺人才的培养，为医养结合事业发展提供稳定、持续的专业人才支持。最后，也是相对比较关键和重要的是，要尽快完善医养结合专业服务人员薪酬和职称制度改革，建立起有效的薪酬激励机制和畅通职业发展及晋升渠道，提高医养结合服务工作的社会声誉，以吸引更多优秀人才进入到医养结合服务领域。

3.2 统筹协调，加强相关部门之间协同与合作

医养结合模式的复杂性和医养结合服务的综合性，决定了医养结合运行管理过程中必然涉及众多部门和利益主体，这是无法回避的客观事实。另外，在中央政府简政放权及精简机构人员的大背景下，目前要成立一个新的机构归拢所有相关事务进行管理，显然是不切合实际的。因此，现阶段比较务实和有效的做法是，尽快明确医养结合工作推进的牵头单位和所涉及主体的职责与分工，建立起配套的部门间统筹协调制度体系，可设立联络员制度，并按照“日常事务定期沟通，应急事件随时沟通”的运作原则，加强相关部门之间的联系沟通和分工协作，形成良好的联动联调机制，减少联系沟通的时间成本和经济成本，提高医养结合服务管理效率。

3.3 完善制度，规范医养结合服务运营管理

医养结合模式的平稳推进需要有完善的法律法规体系给予充分的保障。2017年3月，民政部、国家卫生计生委等六部门联合印发《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》(民发〔2017〕51号，以下简称《通知》)，决定在本年度内对全国养老服务机构针对运营管理、生活服务、健康服务、社会工作服务、安全管理等五个方面，分22个大项、115个小项进行检查、整治。各级政府应以此为契机，根据医养结合事业发展需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的政策。首先，各地应尽快细化医养结合服务机构的准入标准、设施设备标准、服务标准和收费标准等相关运行管理制度，同时建立起配套的考评体系，保证医养结合服务工作规范、有序开展。其次，建立长效筹资机制，明确个人、单位和政府的多方筹资的模式，同时细化各方筹资比例和相关配套政策，鼓励社会资本进入医养结合服务产业，在减轻政府财政负担的同时，满足部分老年人口更高的医疗和养老服务需求。同时，拓宽资金的投资渠道，建立资金运营和支付的风险防控机制，确保资金安全。另外，亟须建立起老年人口健康风险评估体系，全面掌握服务对象身体健康状况，提高医养结合服务的精准性和有效性，避免过度服务或服务不足。

3.4 互动衔接，提升医养结合模式运行效率

在当前互联网信息技术发展水平下，老年人口异地养老相关信息实时传递已不存在任何技术难题，主要障碍在于异地养老背后隐含着医疗服务和养老服务产业的转移，部分老年人口流出数量大的地方政府出于保护本地社会经济发展的考虑，缺少主动将异地养老人口的待遇转出的动力。因此，建议一方面要打通医疗保险、养老保险与医养结合服务之间的制度隔阂，保证老年人口在接受医养结合服务时，所涉及到的医疗保险或养老保险问题能够及时有效得到解决，形成不同制度之间良好的互动合作关系；另一方面，做好老年人口跨统筹区的异地养老待遇转移接续工作，鼓励重点地区先行先试，在互利互惠和充分考虑各方利益的基础上，通过签订区域性合作协议的方式，完善异地养老待遇转移接续政策，保障异地养老人群的健康养老权益。例如，2016年6月，北京、天津、河北三地共同签订《京津冀养老工作协同发展合作协议(2016年-2020年)》，通过三地政府的通力协作，破解跨区域老年人口异地养老的身份和户籍壁垒，实现京津冀三地老人异地养老无障碍。