微创治疗16例上尿路结石并发感染性休克的抢救及观察护理

刘 贞

(济南军区总医院泌尿外科，山东省济南市 250031)

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，发病率呈上升趋势。近年来，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和经输尿管碎石取石术(ureteroscope lithotripsy，URL)因其创伤小、并发症少、恢复快等特点已逐渐成为治疗上尿路结石的首选方法[1]。随着微创技术的广泛应用，各种临床并发症亦相应增多，其中感染性休克是最严重的并发症之一，若发现不及时、处置不当，可危及患者生命[2]。2012年3月至2017年3月在我科行微创治疗上尿路结石患者879例，发生感染性休克16例，病情危重，但经精心治疗和护理，患者均痊愈出院，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例患者，男5例，女11 例，年龄25～57岁，平均47.94岁，合并糖尿病、高血压各2例。病程>10年2例，>5年1例，>2年2例，2年以内10例；3例曾行体外碎石，其中1例先后5次体外碎石(右侧4次、左侧1次)；2例曾行开放手术取石。均行腹部平片及B超、CT检查确诊，双肾结石5例(1例双肾铸型结石)、右肾结石3例(1例铸型结石)、左肾结石1例(铸型结石)，肾及输尿管结石3例，4例输尿管结石。均合并不同程度的肾积水，结石直径1.0～6.0 cm。术前均有泌尿系感染：①尿常规：中性粒细胞++～++++，潜血++～+++。WBC 350～8 825.3个/μL。②尿培养：大肠埃希菌7例，屎肠球菌1例。③术前发热6例。给予注射头孢硫脒+左氧氟沙星双联抗感染或根据尿培养结果选用抗生素。感染性休克诊断标准[3]：①高热≥39℃；②血压下降至90/50 mmHg以下；③血氧饱和度<90%；④白细胞计数升至12×109/L以上或降至4×109/L以下；⑤中性粒细胞>90%。

1.2 治疗方法

1.2.1 碎石方法 ①4例行经皮肾镜钬激光碎石术(左肾结石3例，右肾结石1例)，手术顺利，术后留置F6支架管及F14肾造瘘管并缝合固定。出血量30～50 mL，输液1 000 mL。②12例行输尿管镜钬激光碎石术，其中软输尿管镜6例；6例输尿管硬镜下无法碎石，更换为铂立输尿管软镜，钬激光参数30～40 W，将结石粉碎至<0.2 cm。放置F6支架管，留置F18气囊导尿管。术中出血不多，未输血，输液1 000 mL。

1.2.2 感染性休克救治 16例患者中，11例术后返病房后0.5 h内即发生寒战，后高热39℃～41℃；5例在术后2～10 h发生高热，心率增快，呼吸急促，血压下降60～90/30～50 mmHg。诊断明确后：①立即给予补液、扩容、升压；②加大吸氧量；③急查血常规、凝血，血、尿培养加药敏实验，明确病原；④密切观察患者血压、血氧、心率、意识及尿量变化，其中3例经扩容后血压仍偏低 ，遂采用多巴胺、去甲肾上腺素提升血压，根据血压调整药量；1例患者出现胸闷憋喘加重，明显的低氧血症，即行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，3 d后脱机拔管；⑤抗感染；⑥降温治疗；⑦根据细菌培养结果，给予敏感抗生素治疗至体温及血、尿常规恢复正常后逐步停药。16例患者术后2例尿培养出大肠埃希菌，其中1例同时血培养也发现大肠埃希菌；1例尿培养屎肠球菌给予利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g，2次/d，静滴3 d，治疗效果好。

1.3 结果 16例感染性休克患者经上述处理后血压在24～96 h内逐渐恢复正常，术后3～6 d体温、血常规恢复正常。复查血、尿培养阴性，术后约10 d均治愈出院。

2 护 理

2.1 严密观察病情，早期识别休克 感染性休克是由于病原菌(细菌、真菌、病毒)和毒素被血液吸收后，引起组织器官的微循环障碍，进而导致有效循环血量下降所产生的休克，临床治疗较困难，病死率为25%～60%[4]。结石术后发生感染性休克多在术后2～10 h内，本组患者均在此时间段。因此需加强对患者的早期观察，以争取及早发现并迅速治疗。我们术后常规给予患者心电监护，记录血压、心率、血氧饱和度及体温变化。感染性休克多以寒战、高热为先兆，后再出现血压下降，且低血压较为顽固。大量补液效果不佳，胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难，需考虑感染性休克。而出血性休克不会有寒战、高热，主要出现循环衰竭的症状，早期常有烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、外周静脉不充盈、脉搏呼吸增快、脉压差缩小、尿量正常或减少等。本组16例患者术后均出现寒战，体温骤升至39℃～41℃，心率明显增快，达100～150次/min，血压逐渐下降或不稳定，SpO2下降，呼吸增快等，7例患者有皮肤湿冷，发绀呈花斑样。

2.2 积极护理配合，迅速抢救休克 患者必须绝对卧床，保持呼吸道通畅，给予大流量面罩吸氧。密切观察患者的意识、血压、心率、皮肤温湿度和色泽、四肢末梢循环等变化情况，同时立即建立双静脉通道，分别用于扩容、抗生素和血管活性药物的维持。立即加快补液速度，以胶体和晶体交替进行，胶体液选择白蛋白或新鲜血浆，开始输液速度120～150滴/min，2 h内输入1 500～2 000 mL液体，一旦达到复苏目标，及时减慢补液速度和量。同时应用利尿药增加尿量、减少尿路细菌量并促进体内毒素排出。血压低至60～70/30 mmHg，液体难以复苏时，给予升压药，我们使用多巴胺或去甲肾上腺素作为首选血管升压药物。

2.3 升温降温辩证，预防减轻休克 开始畏寒寒战时给予患者保暖治疗：使用升温毯，将升温装置调至38℃～39℃；寒战时迅速抽血20 mL培养 (2处2管)，同时留中段尿培养。体温过高时给予药物降温，我们常规给予地塞米松及复方氨林巴比妥注射液，并多次注射，每小时测体温1次。地塞米松可连续多次注射，将体温控制在38℃以下，减轻休克发生的程度，改善患者的症状，增加舒适度。

2.4 控制感染的护理 护士要熟知结石术后抗感染用药名称、剂量、方法。对于发生尿脓毒血症并感染性休克的患者，首先考虑应用碳青霉烯类或联合用药。早期使用敏感的抗生素能明显提高患者的生存率(脓毒血症诱发低血压1 h以内)。轻症选用比阿培南注射，重症给予亚胺培南西司他丁钠。小剂量糖皮质激素对预后是有益的，我们常规应用甲基强的松龙40 mg，3次/d，有报道主张激素早期、大剂量、短时间突击使用，因顽固性休克和缺氧很快就会危及患者生命时，应不失时机地应用激素[4]。

2.5 尿路管道的护理 肾造瘘护理：经皮肾镜取石术后常规夹闭1～4 h再开放[5]，发生感染性休克应立即开放肾造瘘管,保持引流通畅，根据出血量权衡利弊。 我们采用肾造瘘管的护理标准操作流程[6]进行护理： ①固定引流管；②观察引流液的颜色、量； ③无菌操作；④及时更换敷料；⑤保持肾造瘘管和输尿管支架管引流通畅，保证充分引流可有效减低感染的发生或缩短其病程。术后 6 d 拔肾造瘘管，7 d拔导尿管。

感染性休克是微创治疗上尿路结石的严重并发症，虽然发生率低，但严重时可危及生命。我们认为术后2～10 h加强临床观察可以及时发现休克的征象，一旦发现感染性休克应及时做好抢救处理，抗感染、积极补充血容量，应用血管活性药物并密切监测生命体征，能有效防治感染性休克的发生，促进患者安全康复。

[1] 赵 炜.泌尿系结石腔内碎石术后并发感染性休克的危险因素分析[J].中国医师杂志,2016,18(21):115-116.

[2] Xue W,Pacik D,Boellaard W,et al.Management of single large nonstaghorn renal stones in the OROES PCNL globla study[J].J Urol,2012,187(4):1293-1297.

[3] 黄 洁,毛恩强.感染性休克诊断与鉴别诊断[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):1046-1048.

[4] 宋志芳.实用危重病综合救治学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:143-153.

[5] 叶智伟.微创经皮肾镜钬激光取石术围手术期护理[J].黑龙江医药,2012,25(5):808-811.

[6] 何燕芳,王 坚.经皮肾镜Ⅰ期治疗结石合并脓肾的护理观察[J].微创医学,2013,8(4):515-516.