氟比洛芬酯联合地佐辛用于腹腔镜胆囊手术的镇痛效果

黄安宁，陈 娜，丁莉莉，刘丽萍

术中及术后的良好镇痛可以使患者保持稳定的生命体征并改善预后[1]。以阿片药物为主的传统围术期镇痛治疗会引起一系列并发症，如术后恶心呕吐、瘙痒、呼吸困难、尿潴留、便秘等。目前，非阿片类药物辅助镇痛得到广泛应用，可以减少相关并发症。其中，由非阿片类镇痛药的非甾体类抗炎药(NSAIDs)与小剂量阿片类镇痛药联合应用的“平衡”术后镇痛方案即是最受欢迎的选择之一[2-4]。

氟比洛芬酯是非甾体类静脉注射靶向镇痛药物,在体内抑制环氧合酶，进一步降低中枢和外周前列腺素的生成,减弱有害刺激引起的中枢和外周的敏感化,临床常用于超前镇痛[5]。地佐辛[6]是一种阿片受体激动拮抗药，无受体依赖，成瘾性低，对神志影响轻,与吗啡、可待因相比，地佐辛的镇痛强度更强。在腹腔镜胆囊手术应用氟比洛芬酯超前镇痛已有很多研究，本研究对腹腔镜胆囊手术中联合应用两种药物镇痛的效果比较，旨在为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年1-5月我院普外科收治的胆囊结石患者100例，择期全麻下行腹腔镜胆囊手术，其中男55例，女45例；年龄25～60岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，体重45～85 kg。纳入标准：无麻醉药过敏史，无胃肠道疾病、神经精神系统疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病，无肾功能不全，无应用阿片类药物史。排除标准：术前1周内应用过喹诺酮类抗生素(如氟哌酸、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星等)者，对非甾体类药物过敏者，阿司匹林哮喘史者。采用随机数字表法分为4组，每组25例，分别为氟比洛芬酯组、地佐辛组、氟比洛芬酯联合地佐辛组(以下简称联合用药组)和对照组。本研究获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁食，麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.2 g,阿托品0.5 mg。患者入室后开放静脉通道，麻醉前行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压，监测五导联心电图、脑电双频指数(BIS)、血氧饱和度和心率脉搏等指标。全麻诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉置入喉罩后，吸入氧浓度30%～60%,维持PETCO230～35 mmHg。全麻维持：瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)静脉输注，顺式苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg间断静脉注射维持肌松。术中调整药物剂量，并使BIS维持在45～60。各组药物使用情况如下：氟比洛芬酯组在麻醉诱导用药前静脉滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg；地佐辛组在麻醉诱导用药前静脉滴注地佐辛0.15 mg/kg；联合用药组在麻醉诱导用药前静脉滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg+地佐辛0.15 mg/kg；对照组给予等容量生理盐水。

1.3 观察指标 记录术毕至拔除喉罩所用时间，术后2、4、6、12及24 h视觉模拟疼痛评分，并记录术后24 h恶心呕吐及眩晕嗜睡等不良反应发生率。

2 结 果

2.1 一般情况 4组年龄、体重、ASA级别比例、手术时间及从手术结束到拔除喉罩所用时间差异均无统计学意义(表1)，具有可比性。

2.2 疼痛程度 与对照组比较，氟比洛芬酯组和地佐辛组在2、4、6 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，联合用药组在2、4、6、12 h的评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与氟比洛芬酯组比较，联合用药组在6、12 h的评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与地佐辛组比较，联合用药组4、6、12 h的评分降低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 四组腹腔镜胆囊手术患者一般情况各项指标比较 (n=25；

表2 四组腹腔镜胆囊手术患者术后各时间点VAS评分比较 (n=25；

注：与对照组比较，①P<0.05；与氟比洛芬酯组比较，②P<0.05；与地佐辛组比较，③P<0.05

2.3 不良反应 与对照组比较，氟比洛芬酯组术后恶心、呕吐发生率升高；地佐辛组恶心、眩晕发生率升高(P<0.05)；联合用药组恶心、呕吐、眩晕及嗜睡发生率均较对照组增高(P<0.05)。联合用药组的眩晕嗜睡发生率高于氟比洛芬酯组(P<0.05)，呕吐发生率高于地佐辛组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 四组腹腔镜胆囊手术患者术后不良反应发生率比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05；与联合用药组比较，②P<0.05

3 讨 论

氟比洛芬酯主要用于治疗肿瘤镇痛及术后镇痛[7]，是一种非选择性外周环氧合酶抑制药，阻断花生四烯酸转化为前列腺素等物质，产生镇痛作用[8]。非甾体类抗炎药通常具有外围和中枢双重镇痛作用[9]，氟比洛芬酯即是如此，不仅抑制外周前列腺素的合成进而减少外周感受器向中枢神经系统的冲动传入，也可以抑制背根神经节中的前列腺素，减少痛觉过敏[10，11]。氟比洛芬酯镇痛作用具有“封顶效应”，单独应用受限，如果与阿片类药物合用可以减少后者的用量，镇痛作用有协同,从而减少不良反应，并促进患者术后恢复[12,13]。地佐辛主要激动κ-受体并部分激动μ-受体，临床应用没有明显的烦躁焦虑感，并且没有高度成瘾性[14]。地佐辛镇痛作用强于吗啡和可待因，但镇痛和呼吸抑制作用似乎亦有封顶效应,一次使用的最大剂量为50 mg。

由于腹腔镜胆囊手术中气腹可能对患者造成一过性的肝肾缺血再灌注损伤[15]，而氟比洛芬酯和地佐辛对缺血再灌注细胞有一定的保护作用，本研究选用了此两种药物进行分析。在本研究中，联合用药组每种药物的剂量与单独用药组相比没有减少，考察了每组患者术后不同时间点的疼痛程度及并发症发生情况，可以得到如下结果：当单独一次性给予一种药物时，相较对照组，患者的VAS评分有改善，维持在6 h左右，但是会随之带来相关的药物不良反应，例如恶心呕吐及眩晕嗜睡等情况。在本研究中，联合用药组与单独用药组药物的剂量相同。联合用药组对患者的镇痛效果维持时间较单独应用一种药物时有延长，在术后12 h镇痛效果相比对照组和单独用药组改善明显。接下来对药物的不良反应进行了观察，之前有研究表明地佐辛在无痛胃镜检查中不良反应的发生率较高[16]。本研究联合用药组术后不良反应的发生率较单独用药组明显增高，可能与没有降低药物剂量有关。虽然联合用药组的镇痛效果和时限比单独用药组延长，但是在应用剂量不变的情况下不良反应发生率会增高。这提示我们在联合应用氟比洛芬酯和地佐辛时，应对每个药物的剂量做适当调整，从而能够平衡镇痛的效果和减少术后并发症的发生，以期达到满意的临床效果。

本研究的不足之处在于缺少不同剂量联合用药的临床观察内容，这部分研究我们已经开展。另外，对于氟比洛芬酯与地佐辛剂量范围及12 h后疼痛评分观测时间点的选择都较为宽泛，对于二者可能产生的对缺血再灌注细胞的保护作用情况也是笔者的关注点之一，下一步应进行更为深入地研究。

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