肥胖2型糖尿病患者血皮质醇水平与血糖、血脂的关系

刘长丽，金秀平，王 颖，王晓迪

(华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000)

糖尿病是一种以糖代谢紊乱为特征的慢性代谢性疾病，患病率逐年上升，严重影响了患者的生活质量[1]。血糖控制不良可导致多种严重并发症的发生，肥胖作为糖尿病的常见合并症，被称为“万病之源”，对于糖尿病患者来说，合并肥胖更是雪上加霜，于是有了“糖尿病+肥胖=糖胖病”一说。近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加[2]。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也明显升高[3]，预示我国未来血脂异常病患及相关疾病负担将继续加重。高血脂症也是糖尿病患者常见的合并疾病[4]。肥胖是糖尿病及高血脂症的共同危险因素，肥胖者患糖尿病的危险性增加，是正常体质量患者的2.5倍[5]，糖尿病合并肥胖患者的血脂、血糖更是难以控制。因此进一步寻找导致糖尿病患者血糖、血脂难于控制的因素对糖尿病患者的治疗至关重要；皮质醇作为一种激素，既可以通过脂肪重新分布导致肥胖，也可以从多种途径升高血糖[6-7]。已有大量研究证明糖尿病患者存在垂体下丘脑肾上腺轴的功能紊乱[8-10]，皮质醇水平升高。本研究观察了肥胖2型糖尿病(T2DM)患者血皮质醇及血糖、血脂水平，旨在进一步明确皮质醇与糖尿病患者血糖、血脂水平的关系。 现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年6月—2016年6月在我院内分泌科住院的T2DM患者146例,均符合1999年WHO制定的T2DM标准诊断[11],排除标准：其他类型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女、原发性皮质醇增多症、垂体瘤、接受外源性糖皮质激素治疗者、严重的精神心理疾病、弥漫性毒性甲状腺肿、各种感染、妊娠、口服避孕药、手术、外伤或其他应激情况等。同时除外肾衰竭、甲状腺功能减退、肝胆疾病、应用降压药物、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高血钙、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、口服避孕药、口服精神类药物、有长期吸烟及引用咖啡嗜好者等。其中男75例，女71例；年龄33～79岁。按腰臀比(WHR)将其分为非肥胖组(男WHR<0.9或女WHR<0.85)36例和肥胖组(男WHR≥0.9或女WHR≥0.85)110例，2组性别、年龄、病程、身高比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法 测量身高、体质量、腰围、臀围，计算体质量指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m)2；计算腰臀比(WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。肘静脉采血，检测各组患者8点皮质醇(8:00 F)、16点皮质醇(16:00 F)及夜间0点皮质醇(0:00 F)水平；同时测定空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、Lp(a)及糖化血红蛋白水平；计算胰岛素敏感指数(ISI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，ISI=1/(FPG×FINS)、HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

2 结 果

2.12组体质量、BMI、腰围、臀围、WHR比较 肥胖组体质量、BMI、腰围、臀围、WHR均高于非肥胖组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组体质量、BMI、腰围、臀围、WHR比较

2.22组FPG、各时点皮质醇、HbA1c、TG、TC等血生化指标比较 肥胖组FPG、0:00F、HbA1 c、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、HOMA-IR均显著高于非肥胖组(P均<0.05)，而HDL-C、ApoA、ISI均显著低于非肥胖组(P均<0.05)。见表3。

2.3各临床指标的相关性分析结果 Pearson相关分析结果显示FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C与WHR呈显著正相关(r=0.317,0.226,0.316,0.232,0.186,P均<0.05)，ISI、HDL-C与WHR呈显著负相关(r=-0.447,-0178,P均<0.05)；00:00F与FPG呈显著正相关(r=0.242,P<0.05),与HDL-C呈显著负相关(r=-0.186,P<0.05)；TG与ISI呈显著负相关(r=0.216,P<0.05)，与HbA1c呈显著正相关(r=0.225,P<0.05)。

表3 2组FPG、各时点皮质醇、HbA1c、TG、TC血生化指标比较

组别nApoA/(g/L)ApoB/(g/L)HbA1c/%FPG/(mmol/L)ISIHOMA-IRLp(a)/(mg/L)非肥胖组361．44±0．340．86±0．256．7±1．427．85±2．730．026±0．014．73±1．0581．96±37．4肥胖组1101．30±0．231．04±0．298．7±1．6610．71±3．510．013±0．0086．06±5．9173．76±69．6P0．0420．0030．0000．0000．0000．5170．000

3 讨 论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，中国2型糖尿病防治指南(2013年版)指出，超重或肥胖及血脂异常均是糖尿病高危人群的危险因素[1]。研究表明，糖尿病患者存在一定的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的紊乱，尤以皮质醇水平的升高明显[8]。目前也有研究提示下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能异常和唾液或血皮质醇水平与肥胖及血脂、血糖关系密切, 如殷立万等[12]研究表明，清晨唾液皮质醇水平与WC、BMI、SBP、TG、FPG、HOMA-IR呈正相关，与HDL-C有负相关。皮质醇的升高不但与肥胖息息相关，而且导致血糖及血脂代谢紊乱，血糖、血脂及血皮质醇之间相互影响最终加重病情。皮质醇作为糖皮质激素，可从多种途径升高血糖，其机制[9]主要体现在：①糖皮质激素促进糖原分解，抑制肝糖原输出，刺激糖异生；②糖皮质激素直接作用于胰岛β细胞抑制胰岛素分泌，加重胰岛素抵抗，从而使血糖升高；③糖尿病患者长期血糖控制差可导致糖皮质激素代谢异常，糖皮质激素增加进一步加重病情，形成恶性循环。张炜等[10]研究显示，高血糖患者8:00，16:00及日均血皮质醇、尿游离皮质醇水平均高于血糖正常者，高血糖患者空腹FPG、2 hPG与血尿皮质醇水平相关，得出高血糖患者高皮质醇分泌的发生率升高，血糖升高与高皮质醇分泌相关的结论。11β羟化固醇脱氢酶2(11βHSD2)可使皮质醇迅速灭活，而葡萄糖是11βHSD2的抑制剂[13]，倘若11βHSD2缺陷，致使皮质醇不能及时灭活，血中皮质醇水平升高；血糖、皮质醇也会相互影响。张永生等[13]研究结果显示，随着血糖水平的增高,血浆皮质醇水平也相应增高;血糖水平与血浆皮质醇水平呈明显正相关(r=0.46,P<0.01)，葡萄糖可能通过抑制11β羟化固醇脱氢酶2的催化活性，致使血浆皮质醇水平升高。另外，刘颖[14]通过回顾性分析得出，糖尿病患者全天血皮质醇水平增高，而24:00血皮质醇水平明显升高，24:00血皮质醇水平与空腹血糖呈正相关。皮质醇可导致肥胖，主要体现在：①皮质醇可抑制葡萄糖的利用和增强肝糖原异生使血糖升高，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加，促进脂肪合成，导致肥胖。②皮质醇可增加糖尿病患者食欲，导致肥胖。皮质醇可升高血脂，一方面皮质醇可以促进脂肪动员，另一方面可以促进脂肪合成，但合成代谢相对较强，而致脂肪总量增多，脂肪代谢可以出现血脂代谢紊乱。糖尿病患者的血脂紊乱主要表现为TG的升高和HDL的降低[1]，HDL是血液中密度最高、颗粒最小的一种脂蛋白，是血脂代谢的基础物质，专门在体内结合多余血脂，清除血液垃圾，转运体外。正常的血脂代谢HDL的数量与LDL或TG的数量是呈比例的，即一个HDL分子可以运输5～6个LDL或TG分子到肝脏进行分解处理，最终排出体外。当上述比例失调时，就会使血液中的TG、TC等指标超出正常范围，打破了原正常的血脂代谢平衡，发生异常。研究结果中皮质醇与HDL呈负相关，说明皮质醇参与了HDL降低的过程，升高了TG和TC水平，导致血脂代谢紊乱。

皮质醇可以通过不同途径升高血糖、血脂，也可以通过脂肪重新分布导致肥胖，皮质醇在糖尿病患者的血糖、血脂及肥胖的调节中起到了纽带的作用，使之相互连通，相互促进，最终使病情难以控制，因高血糖及高血脂导致的各种并发症随即产生，严重降低糖尿病患者的生存质量。因此，研究肥胖、血糖、血脂及皮质醇水平之间的关系，为更好地治疗糖尿病及其合并症，提高糖尿病患者的生存质量尤为重要。

本研究以WHR分组，将2型糖尿病患者分为肥胖组和非肥胖组，分别监测其血糖、血脂及血皮质醇水平，结果显示：①肥胖组FPG、HbA1c、HOMA-IR、TG及TC、00:00F水平均显著高于非肥胖组，说明肥胖影响了T2DM患者的血糖、血脂及血皮质醇水平，是血糖、血脂及血皮质醇水平升高的危险因素，增加了胰岛素抵抗；FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C与WHR呈显著正相关，进一步证实了FPG、00:00F、HbA1c、TG、LDL-C可随肥胖而升高。②肥胖组HDL-C、ApoA均显著低于非肥胖组；ISI、HDL-C与WHR呈负相关，说明肥胖可以降低HDL-C水平及胰岛素敏感性，从而影响了血糖血脂代谢；③00:00F水平与FPG呈显著正相关，与HDL-C呈显著负相关，说明00:00F水平可以升高空腹血糖，参与了糖尿病患者血糖“黎明现象”的发生，降低了高密度脂蛋白水平，打破了HDL与TG或LDL的平衡，导致了脂代谢紊乱的产生。④TG与ISI呈显著负相关，与HbA1c呈显著正相关，说明TG升高降低了胰岛素敏感性，参与了HbA1c的升高。

综上所述，血糖、血脂、肥胖、皮质醇之间相互促进和影响，因此，对糖尿病患者，尤其是合并肥胖及高脂血症患者的治疗，不应从单纯应用胰岛素及口服降糖药物降糖入手，还应配合以下治疗：①嘱患者减肥，使其了解减轻体重对控制血糖血脂水平的重要性，并取得患者的积极配合；②尽最大可能地减少促进皮质醇分泌的危险因素，如适当减轻生活及工作压力，保持充足睡眠，尤其是改善夜间睡眠质量，从而减少夜间及清晨皮质醇水平的分泌，以减轻糖尿病患者的“黎明现象”，达到更好地控制空腹血糖的目的。控制皮质醇水平，还可以减轻其对高密度脂蛋白的降低，使血中三酰甘油及胆固醇更好地转化，使高密度脂蛋白“清道夫”作用充分发挥，为更好地控制糖尿病患者的血糖、血脂提供帮助，减轻糖尿病患者并发症的发生。

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