乳酸和乳酸清除率动态监测对小儿脓毒性休克病情及预后判断的价值研究

廖根松 李秀华

脓毒症(sepsis)是由细菌、真菌、病毒、寄生虫等引发的一种全身炎症反应，脓毒性休克(septic shock)是儿科中最为常见的一种危急重症，是重症患儿死亡的主要原因之一[1]。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。及时、准确地评估病情和预后，针对性采取干预措施显得尤为重要。经研究，脓毒性休克多是由体内有效循环血量不足引起，而循环血量必然会引起机体乳酸代谢紊乱，形成高乳酸血症[2]。国内外已有研究发现，脓毒性休克患者体内存在血乳酸水平上升，且随着病情严重度的上升而上升[3]。本研究通过按照血乳酸水平和预后分别将60例在我院PICU 治疗的脓毒症休克患儿进行分组，对比分析不同血乳酸水平患儿的预后情况、PCIS评分和平均动脉压，以及不同预后组的血乳酸水平和乳酸清除率，探索乳酸和乳酸清除率动态监测对小儿脓毒性休克病情及预后判断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2017年2月在我院PICU 治疗的脓毒症休克患儿60例，其中男患儿36例，女患儿24例，年龄1～13岁，平均(4.47±1.92)岁。脓毒症休克诊断参照 2008 年脓毒性休克国际指南诊断标准[4]和2016 年国际儿科脓毒症共识会议的诊断标准[5]进行。排除标准：①存在先天性代谢疾病、肿瘤、肝肾疾病、糖尿病等疾病者；②入院前曾服用过大剂量儿茶酚胺类药物者；③住院时间短于3天患者。所有研究患儿均进行抗生素、血管活性药物、氧疗、液体复苏以及血液净化等规范化治疗。其中规范性液体复苏疗法为：首次以20 ml/kg 0.9%氯化钠15 min静脉推注，评估心率、血压等组织灌注与循环情况；若循环无明显改善，持续给予第2次、第3次推注，剂量大小与第一次相同，切忌1小时内推注液体总量不可超过60 ml/kg。

1.2 监测指标和分组方法

1.2.1 乳酸测量与乳酸清除率计算 所有患儿均在入院后即时(0小时)、入院后6小时采集动脉血3ml于一次性含肝素锂等抗凝剂注射器内，采集后严格密闭，适当摇晃混匀。采集后立即将血液样本运送至检验室，采用西门子 Rapidpoint500血气分析仪进行检测乳酸水平，采用的方法为酶电极法，所有操作均按照无菌操作严格进行。根据乳酸水平计算乳酸清除率，计算公式为[(0小时动脉血乳酸水平-6小时后动脉血乳酸水平) /0小时动脉血乳酸水平]×100%[6]。

1.2.2 病情评估 采用小儿危重病例评分(PCIS)[7]评估所有患儿的病情，评估时间为入PICU后24小时内，评分内容包括呼吸、心率、血压、PO2、PH、K、Na等数十项内容，病情危重程度以最异常测值为评分值。PCIS评分越低，病情越严重。

1.2.3 分组方法 (1)根据患儿入院后即时(0小时)的血乳酸水平将所有研究患儿分为高水平组(≥4. 0 mmol/L)、中水平组(2.0～3.9 mmol/L)和低水平组(<2.0 mmol/L)，对比分析不同水平组的预后情况、PCIS评分和平均动脉压。(2)根据预后将患儿分为存活组和死亡组，对比分析两组的血乳酸水平和乳酸清除率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同血乳酸水平组的预后情况、PCIS评分和平均动脉压比较

不同血乳酸水平组的死亡率、PCIS评分和平均动脉压差异均具有统计学意义(P<0.05)，随着血乳酸水平的升高，死亡率呈现下降趋势，PCIS评分和平均动脉压均呈现下降趋势，结果见表1。

表1 不同血乳酸水平组的预后情况、PCIS评分和平均动脉压比较

2.1 不同预后组的血乳酸水平和乳酸清除率比较

死亡组6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均显著高于存活组(P<0.05)，而两组0 h血乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同预后组的血乳酸水平和乳酸清除率比较 (mmol/L)

3 讨论

小儿脓毒性休克时，多存在有效循环量不足。以动-静脉短路、血流分布异常为主要特征，伴有效循环量不足，导致全身组织器官灌注不良、细胞内氧的供需失衡、微循环缺血缺氧，致导致乳酸代谢紊乱，进而出现高乳酸血症。血乳酸水平是乳酸生成、转化、清除和利用等一系列综合性过程，是机体代谢过程中产生的一种中间产物。乳酸主要产生在脑、肌肉、骨骼和红细胞中，正常生理状态机体以有氧代谢为主，乳酸产生较少；当机体存在氧供减少、组织灌注不足或剧烈活动时，机体处于无氧代谢状态，乳酸脱氢酶作用下使得丙酮酸转化为乳酸，血乳酸产生增多，加之细胞摄氧功能受损，肝肾无法正常代谢，乳酸清除循环障碍，最终导致机体内血乳酸水平升高[8-11]。当细胞内缺氧和组织低灌注现象得到显著改善时，人体内血乳酸水平将出现显著下降。而早期高的乳酸清除率说明机体乳酸水平的下降，提示细胞内缺氧状态和低灌注现象的改善，这也就反应了液体复苏的最终目标。因此，对于重度脓毒症和脓毒性休克患者，其体内极易出现氧供与氧耗失衡和组织灌注异常，血乳酸水平作为无氧代谢标志，可用于有效衡量机体灌注状态和氧代谢情况[12]。

本次研究通过对比分析不同血乳酸水平脓毒症休克患儿组的预后情况、PCIS评分和平均动脉压，发现随着血乳酸水平的升高，死亡率呈现下降趋势，PCIS评分和平均动脉压均呈现下降趋势，提示血乳酸水平的高低与预后、病情危重度和组织灌注有着一定的联系，且血乳酸水平高者病情较为严重。根据既往文献，血乳酸水平是乳酸生成、转化、清除乃至利用的一个综合复杂过程，血乳酸水平升高不仅可由细胞缺氧引起，还可由某些药物或基础疾病引起[13-14]。因此单纯凭借一次测定的乳酸水平结果

作为病情评估标准不合适，对乳酸水平的动态监测才能更好地预估脓毒性休克的严重程度、预后及液体复苏治疗的效果。后期通过对死亡和存活患者的0小时、6小时血乳酸水平进行比较，发现死亡组和对照组患儿6小时血乳酸水平显著低于0小时，提示经过液体复苏治疗，患儿血乳酸水平出现显著下降，病情严重度有所好转，同时发现死亡组6 h血乳酸水平和6 h乳酸清除率均显著高于存活组(P<0.05)，这不仅验证了血乳酸、乳酸清除率水平与病情严重度的关联假设[14-18]，同时还提示血乳酸、乳酸法清率水平动态监测更有效地评估患儿病情发展，评估病情的预后情况。

总之，乳酸和乳酸清除率动态监测可有效评估并预测小儿脓毒性休克病情和预后，治疗小儿脓毒症休克，不仅需要开展及时有效的液体复苏，还应该积极改善组织氧供，降低乳酸水平，提高乳酸清除率。

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