基层医院建立早产儿视网膜病筛查与转诊及相关危险因素分析

罗永锋 黄学林 严志涛 钟晓丹

随着社会经济的发展及围产医学的进步，早产儿、低出生体重儿成活率逐渐增高，相应的ROP发生率及严重程度也逐步上升，造成儿童视力损害的比例增加，因此而引起的医疗纠纷也呈逐年增多之势。对此，必须采取有效的措施防治早产儿视网膜病，提高早产、低体重儿的生存质量。本文选取我院新儿科在2014年8月—2016年8月期间出生符合筛查标准的早产儿185例进行了 ROP的筛查、随访和相关因素分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1. 1 临床资料

选取我院在2014年8月—2016年8月出生的符合ROP筛查标准[1]的早产儿共185例，其中男102例，女83例；出生胎龄29～36 w，出生体重1 000～2 200 g。

1.2 方法

1.2.1 设备 广角数码儿童视网膜成像系统(Ret Cam III) 1台、计算机1台及相关网络系统。

1.2.2 在生后第4 周或纠正胎龄至32周由我院经验丰富的医生在床边进行首次眼底筛查，筛查时采用广角数码儿童视网膜成像系统(Ret Cam III) 进行视网膜观察、摄像，根据首次筛查结果和矫正胎龄确定复查时间和随访时限，定期随访至视网膜完全血管化或矫胎龄44周。

1.2.3 ROP诊断 按国际分类法的标准(ICROP2005 Revised)[2]进行。

1.2.4 转诊标准 ①1区任何ROP伴PLUS； ②2区3期ROP伴或不伴PLUS； ③4-5期ROP。

1.2.5 按筛查结果分成ROP组与无ROP组，采集相关临床资料并进行对比分析。

1.2.6 ROP筛查质控 ①利用计算机网络将眼底成像图通过计算机网络传送至广东省妇幼保健院眼科进行远程质控；②与广东省妇幼保健院眼科协定每月派专家到我院进行疑难的病例点评及质控。

1.3 统计学处理

应用SPSS 10.0统计软件包，计量资料数据采用均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料应用卡方检验。

2 结果

2.1 按照ROP筛查标准共筛查185例早产儿，患ROP者共11例(占筛查早产儿5.95%)，其中II区1期8例，II区2期2例，II区3期1例(转诊到广东省妇幼保健院眼科治疗，出院后转由我们医院随访)，11例ROP患儿经过治疗、跟踪复查后，视力都恢复正常。

2.2 发生ROP显著相关危险因素单因素分析

2.2.1 表1数据结果所示，吸氧浓度、吸氧时间与ROP呈明显正相关，浓度越大，吸氧时间越长，ROP的发生率也随之增加，具有显著的统计学意义(P<0.01)。

表1 吸氧浓度、吸氧时间与ROP的关系 (n)

2.2.2 表2数据结果所示，ROP的危险因素中与出生体重、胎龄、HMD的相关性具有显著的统计学意义(P<0.05)，HIE、贫血与ROP的相关性无显著的统计学意义。

表2 危险因素与早产儿ROP的关系

3 讨论

早产儿视网膜病(ROP) 是尚未发育成熟的早产儿视网膜在多种因素共同影响下发生的一种视网膜新生血管形成和纤维异常增生的视网膜增殖性病变，可导致视力下降、视野缺损甚至失明。ROP轻者可引起视功能发育受损导致弱视，还可发生近视和斜视等，重者可导致视网膜脱离，最终导致失明，影响了患儿的远期生存质量。预防和治疗ROP已成为提高早产、低出生体重儿生活质量的重要问题，已引起国内外医学界的高度重视。不同国家不同地区ROP发病率存在较大差异，发展中国家早产儿ROP发病率为 6%～18%,ROP是目前导致小儿失明的主要原因，目前在世界范围内该病占儿童致盲原因的 5%～8%[3-4]。

本研究结果表明，由表 1，表2数据所示，ROP的危险因素与出生体重、胎龄、吸氧时间、吸氧浓度、HMD 5项因素显著相关(P<0.05)。贫血、HIE与ROP无明显相关关系。吸氧浓度、吸氧时间是发生ROP的主要危险因素，与ROP呈明显正相关，浓度越大，吸氧时间越长，ROP的发生率也随之增加。HMD可能是因早产儿肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出性病变，需持续高浓度给氧抢救及吸氧时间延长，导致ROP的发生。张应金等认为[5]高浓度吸氧、机械通气是ROP的主要危险因素，这可能与需高浓度吸氧、机械通气者多病情重、吸入高浓度氧且氧浓度波动大、吸氧时间长等有关。因此，为了预防ROP的发生，应严格按照早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南，控制给氧时间和用氧指征，尽量降低吸氧浓度，特别是减少血氧浓度的波动。

由于早产儿出生体重低、胎龄较小者发育尚未成熟、全身并发症多，需持续高浓度给氧抢救及吸氧时间延长，为视网膜血管迅速异常增生创造了条件，成为发病的基础，导致ROP的发生。但是，只是限定氧的使用也不能彻底控制ROP的发生，氧气吸入只是视网膜血管受损的一个，最基本因素是早产、新生儿出生时体重越低、孕龄越小，视网膜血管的发育越不成熟等，再加上生后受各种因素的影响，早产儿极易发生ROP[6]。由本文资料显示，有ROP组的体重与无ROP组比较，具有显著的统计学意义(P<0.01)，在住院治疗中有ROP组出生后早期的体重降幅较大，每天体重增长较无ROP组慢，恢复至出生时的体重所需的时间也比较长。其中，II区3期的1例是体重最轻，体重增幅最慢，住院时间最长，并发症最多的。有学者认为，[7]早期应用氨基酸等积极营养支持能够降低早产儿生后早期的体重下降幅度，更早恢复至出生体重，加速住院期间的体重增长，缩短住院时间，促进视网膜成熟和与减少ROP的发生，并不增加其他并发症的发生。因此，除了加强孕妇围产期保健及宣教工作，预防早产，减少小胎龄低体重儿的出生，可有效地降低ROP的发生风险之外；对于不可避免出生的早产低体重儿，早期积极的营养支持治疗，也是减少ROP发生的有效措施之一。

姜海涛等[8]认为在新生儿重症监护室设置眼底检查室，所有住院、出院及外院转来的患儿均在新生儿重症监护室登记、检查、随访，能够更有效地提高ROP高危患儿的筛查完成率。因此，本项目启动时就完善眼底筛查的相关制度，统一ROP筛查标准及诊断标准，做好眼底筛查登记及随访工作，有效地避免过度筛查、漏查或延误治疗病例发生，提高了ROP高危患儿的筛查完成率。由本文资料显示，发生ROP者共11例(占筛查早产儿5.95%)，II区1期8例，II区2期有2例，其中II区3期有1例转诊到广东省妇幼保健院眼科治疗，出院后转由我院随访，其余10例均在我院由广东省妇幼保健院眼科指导下进行随访至自愈，11例ROP患儿经过治疗后均随访至出生后半岁视网膜结构均未发现异常。本文通过确定统一的ROP筛查、诊断标准和完善的眼底筛查、转诊制度及严谨的随访工作，使早产儿出生后能得到及时筛查，及时转诊，及时治疗，有效地避免患此病的孩子失去了最佳诊治的时间。

早产儿视网膜病严重影响患儿的危及一个孩子的视力，严重者还会致盲，必将影响一个孩子的健康成长，一个家庭的完美幸福，以及社会和谐。因此，笔者认为基层医院ROP防治工作的重点是：一要在基层医院建立早产儿视网膜病筛查，及时发现ROP患儿；二要与上级医院建立双向转诊关系，确保ROP患儿能得到及时治疗；三对于不可避免出生的早产低体重儿，早期积极的营养支持治疗，也是减少ROP发生的有效措施；四要与患儿家长做好有关早产儿视网膜病的宣教工作；五要加强孕妇围产期保健及宣教工作，预防早产，减少小胎龄低体重儿的出生，是必不可少的预防措施。做到早发现，早转诊，早治疗，对维护早产、低出生体重儿的视觉和身心健康，提高生活质量将具有非常重要的意义。

[1] 中华医学会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南[J].中华眼科杂志，2005. 41 (4):375.

[2] An International Committee for the Classification of Retinopathyof Prematurity. The international classification of retinopathy ofprematurity revisited[J].Arch Ophthalmol，2005，123 (7):991-999.

[3] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕． 实用新生儿学[M]． 4 版． 北京:人民卫生出版社，2011， 887．

[4] 江静波，罗先琼，黄水清，等． 广东省各级妇幼保健系统早产儿视网膜病筛查情况调查分析[J]． 中国新生儿科杂志，2008，23: 133-136．

[5] 张应金，陈锦金，黄润忠，等.早产儿视网膜病的高危因素分析[J].中国新生儿科杂志，2014，29(5):329-331．

[6] 薛 幸.新生儿视网膜病变与妊娠期危险因素和出生后生长发育状况的关系[J].眼科新进展，2012,(10)：976-978.

[7] 钟 倩 刘海燕 袁艳冰 早期营养支持对极低出生体重儿体格生长及视网膜发育的影响[J].现代医院，2014， 14(8)：21-24.

[8] 姜海涛，刘 恒，陶 玥，等. 以新生儿重症监护病房为中心的早产儿视网膜病变筛查模式的初步探讨[J].眼科，2010，19(6)：384-387.