微创脊柱内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床研究

胡明君

胸腰椎骨折指的是连续性破坏胸腰椎骨质的损伤[1]，它是脊柱损伤中常见病症，可由坠落、跌倒等外力造成。此病多合并神经功能及其他脏器损伤，且治疗困难大[2]。其具体损伤机制包括旋转、分离、屈曲和侧方压缩等，此病临床表现为损伤部位疼痛剧烈，严重者会表现为腹痛、呼吸困难和丧失意识等。目前其主要治疗方式为保守治疗和手术治疗，保守治疗往往不能收到理想的治疗效果，常常不能有效的改善患者的神经功能障碍及腰背痛等症状。因此，大多数患者往往会采用手术固定治疗，但是采用传统术式椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，其存在组织创伤大、并发症多、住院时间长等缺点，而且此类手术还存在出血多且压迫神经的问题，其对腰椎结构的破坏也较严重。近年来，微创技术逐渐盛行，其出血量少、痛苦小且恢复快。遂宁市第一人民医院骨科自2014年1月以来采用微创脊柱内固定系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取遂宁市第一人民医院骨科于2014年1月—2016年12月收治的无神经损伤胸腰椎骨折患者78例，将其按照手术治疗方式分为两组，对照组采用椎弓根螺钉内固定法治疗，治疗组采用微创脊柱内固定系统治疗。所有患者的损伤机制主要包括轴向压缩、屈曲和侧方压缩等。具体病因统计如表1所示。

表1 胸腰椎骨折患者病因统计分析

治疗组患者：男性27例，女性12例，平均年龄（51.3±4.5）岁。其骨折位置分别为L311例， L29例，L17例，T1212例。患者Frankel 分级为A、B、C、D、E级者分别为5、4、11、12和7例。患者Denis分级为A、B、C、D、E级者分别为14、10、8、5和2例。对照组患者：男性25例，女性14例，平均年龄（51.4±4.4）岁。其骨折位置分别为L310例， L210例，L18例，T1211例。患者Frankel A、B、C、D、E分别有6、3、10、12和8例。患者Denis分级为A、B、C、D、E分别有12、11、9、4和3例。两组在年龄、疾病分级、性别等方面相比差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组患者接受椎弓根螺钉内固定法治疗，首先对患者行全身麻醉，使患者俯卧于手术台，位于弓形架上。手术部位应以病变处椎体为中心，并于后正中切开。在患者胸腰部以此方法切开4个15 mm左右的切口。经C型臂X线机透视，使用Weinstein法定位且置入椎弓根螺钉[3]。上述过程完成后，即完成置入螺钉的过程。然后，进行第二步复位工作。器械先后撑开前后柱和手术台过伸法均可复位。

治疗组患者接受微创脊柱内固定系统治疗。首先对患者行全身麻醉，使患者俯卧于手术台，位于弓形架上[4]。术前经X线照射垂直定位，并标记于体表[5]。计算标记处于相应节段椎弓根进入处的夹角和距离。确定进针点，透视下经皮刺入定位处[6]。置入导针沿椎弓根进入，它可逐级扩大工作通道。以置入针点为中心上下切开1 cm小创口[7]，置入顶丝且适度撑开[8]。缝合后妥善处理创口并进行止血和消毒。

1.3 效果评定

测量患者的后突畸形及矫正角度和椎体前缘高度[9]，通过这些指标判定治疗方法的有效性，并且评价患者的神经功能。Frankel可分为5级，A级为最差状态，E级为最佳状态。Denis分级恰好与之相反。

1.4 统计学方法

采用统计学分析软件SPSS 20.0进行统计学整理和分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

微创脊柱内固定系统治疗方法临床疗效优于对照组，治疗组患者术中出血量更少，手术时间更短，此外，治疗组患者术后的椎体前缘高度更高。两组患者Cobb角度经治疗均有变化，治疗组Frankel分级提高1.4级，对照组患者仅提高0.8级。治疗组Denis降低了1.0级，对照组降低了1.5级。具体统计结果如表2、3所示。

3 讨论

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的一种较为常见的病症，由于胸腰段负重机体的大部分体重，因此其发生损伤率会更大，导致脊髓损伤或脊柱畸形等并发症。胸腰段脊椎骨折的主要治疗目的是尽量纠正畸形的脊柱，恢复其正常力线，并重建胸腰段脊柱的稳定性，以达到预防脊髓及神经根的继发性损伤。目前较常用的治疗方法为保守治疗和手术治疗，保守治疗可能会导致骨质劳损且压迫神经[10]，而且往往不能收到理想的治疗效果，常常不能有效的改善患者的神经功能障碍及腰背痛等症状。因此，大多数患者往往会采用手术固定治疗，但是传统的椎弓根螺钉内固定存在出血多、压迫神经且易复发等问题。近年来微创手术的盛行为此项治疗带来福音，它最大特点为出血少且效果好。因此，现研究选用微创脊柱内固定系统治疗方法为治疗组。

微创脊柱内固定系统治疗为一种微创手术方式[11]，其具有切口小、创伤小及出血量少等优点。此方法是指通过微创方法将螺钉置于椎体，以便确切稳定地固定腰椎，然后经置钉、复位和穿棒等一系列操作完成治疗。单纯椎弓根钉内固定椎体上方承担力约80%[12]，这导致术后椎体易磨损且不稳定，术后复发率高，应用改良腰椎成形术可以最大限度保存组织完整性且达到治疗目的。本手术为了充分暴露棘突，切口开到关节突出的部位，二者无需相连，仅在上、下分别切开且显露出棘突即可。大于30%者可行压缩回复式减压术，小于30%者可只行椎弓根内复位，并且植骨至椎体内外。切口需平整、呈直线且避免损失周边组织。将棘突下方2/3处切除，且包括与病变椎体相关的韧带。传统方法破坏腰椎后路结构且影响脊柱稳定性[13]。微创方法使术野暴露充分且减少残腔的存在。微创术中的植骨可以达到永久融合的效果[14]，我们采用的是咬除棘突和椎板所制小骨块，经济且耐用[15]。研究结果显示，治疗组效果优于对照组。微创脊柱内固定系统法可以有效固定病变椎体，因此椎体前缘高度增加更为明显，此外修复后的胸腰段脊柱的稳定性保证了Frankel神经功能提高更为明显。治疗组患者提高1.4级，对照组患者仅提高0.8级。其微创性使得患者的Denis疼痛分级降低较少，即术后患者疼痛感更轻。治疗组Denis降低了1.0级，对照组降低了1.5级。此外，术后随访的结果表明治疗组患者椎体高度丢失几乎为零，此方法可以减少椎间隙高度丢失和减轻韧带折叠程度。

综上所述，微创脊柱内固定系统治疗方法相对于传统椎弓根螺钉内固定术，其主要的优点在于能够减少传统手术入路的相关并发症，并且能够提供安全有效的手术方式。由于其具有手术切口小、出血少、恢复快、创伤小、住院日短等优势，目前正受到越来越多的关注。不但可以保持胸腰椎结构完整且减小出血量和残腔，此外它还可以减轻患者的疼痛程度，保存其神经功能和椎骨完整性。但是本组病例数较少，随访时间短，其临床疗效仍需要大规模的临床病例报道及长期随访证实。

表2 微创脊柱内固定系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折结果

表3 微创脊柱内固定系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折Frankel分级

[1] Kao FC，Hsieh MK，Yu CW，et al. Additional vertebral augmentation with posterior instrumentation for unstable thoracolumbar burst fractures[J]. Injury，2017，48（8）：1806-1812.

[2] Liao JC，Chen WP，Wang H. Treatment of thoracolumbar burst fractures by short-segment pedicle screw fixation using a combination of two additional pedicle screws and vertebroplasty at the level of the fracture：a finite element analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：262.

[3] 曾忠友，张建乔. 胸腰椎功能解剖区特点及其治疗方法选择[J].中华创伤杂志，2017，33（6）：485-487.

[4] 赵腾飞. 内固定结合椎体成形术治疗脊柱骨折的临床效果[J]. 外科研究与新技术，2015，24（4）：248-250，262.

[5] Giorgi H， Blondel B， Adetchessi T，et al. Early percutaneous fixation of spinal thoracolumbar fractures in polytrauma patients[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（5）：449-454.

[6] 蒋臻欢，吴晨光，张雷炎，等. 短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰段脊柱骨折-脱位[J]. 外科研究与新技术，2015，24（4）：238-241.

[7] Loibl M，Korsun M，Reiss J，et al. Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular Schanz Screw system：clinical and radiological one-year follow-up[J]. Injury，2015，46（4）：S75-S82.

[8] 张有明，高沛，邱永龙. 椎体加椎间植骨融合治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床效果分析[J]. 外科研究与新技术，2015，24（4）：245-247.

[9] Dong S H，Chen H N，Tian J W，et al. Effects of minimally invasive percutaneous and trans-spatium intermuscular short-segment pedicle instrumentation on thoracolumbar mono-segmental vertebral fractures without neurological compromise[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（4）：405-411.

[10] 潘宏，曹燕庆，陶岳峰，等. UPASSⅡ脊柱微创内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床效果[J]. 临床骨科杂志，2012，15（5）：501-504.

[11] Li K，Zhang W，Liu D，et al. Pedicle screw fixation combined with intermediate screw at the fracture level for treatment of thoracolumbar fractures：A meta-analysis[J]. Medicine （Baltimore），2016，95（33）：e4574.

[12] 卢苇，杨飞，哈秀民，等. 椎旁肌肌间隙入路联合伤椎椎弓根螺钉内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折[J]. 长春中医药大学学报，2016，32（2）：358-359.

[13] Shen YX，Zhang P，Zhao JG，et al. Pedicle screw instrumentation plus augmentation vertebroplasty using calcium sulfate for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficits[J]. Orthop Surg，2011，3（1）：1-6.

[14] 柴旭斌，周英杰，黄勇. 经皮自旋转撑开椎弓根螺钉内固定系统与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的对比研究[J]. 中华骨与关节外科杂志，2017，10（2）：109-112.

[15] 郑吉湘，李新路，刘朋飞. 微创脊柱内固定系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效观察[J]. 中国现代药物应用，2016，10（21）：49-50.